Assistência de Enfermagem no Final da Vida

o Que temos feito por nós mesmos morre conosco; o que fizemos pelos outros e pelo mundo permanece e é imortal.

– Albert Pike

morrer é um processo. Envolve a cessação da vida física, psicológica, social e espiritual aqui na terra. O que acontece além da morte é desconhecido para aqueles que lêem este livro. Normalmente, antes de uma pessoa morrer, há uma cascata de eventos que são conhecidos coletivamente como o processo de morrer. O processo de morrer é a transição pela qual uma pessoa passa que acaba em morte. O processo de morte e morte de cada pessoa é individual para essa pessoa. Morrer é uma experiência individualizada e cada pessoa morre à sua maneira e tempo (ELNEC, 2010). Os pacientes que sabem que estão morrendo geralmente fazem seus desejos conhecidos sobre onde querem passar seus últimos dias e horas. É vital que a enfermeira envolvida no cuidado do paciente defenda os desejos do paciente para o fim da vida.

todo enfermeiro tem a obrigação de facilitar os desejos do paciente em relação às suas preferências de cuidado no final da vida. Como enfermeiros, não podemos, com 100% de certeza, garantir que cada processo de morte de nosso paciente ocorra sem problemas. Doenças avançadas e doenças terminais diferem na maneira como progridem de pessoa para pessoa. Uma intervenção que funciona bem para uma pessoa que morre de câncer pode não funcionar para outra pessoa. O que podemos fazer é estar armados com o melhor conhecimento sobre o manejo dos sintomas durante o processo de morte e utilizá-los adequadamente, conforme necessário. É o objetivo deste livro que todos os enfermeiros, independentemente do ambiente de prática, sejam informados sobre as melhores práticas de cuidados de enfermagem no final da vida. Isso é para que possamos facilitar uma” boa morte ” para nossos pacientes, lembrando que uma boa morte significa garantir que as preferências dos pacientes sejam atendidas e os sintomas sejam gerenciados através do uso de comunicação aberta.

Uma das coisas mais importantes que podemos fazer para pacientes que estão morrendo é fornecer o melhor cuidado possível para eles e suas famílias durante a última fase da vida através da morte. Isso é particularmente importante durante a fase” iminente”. Esta é a fase que precede a morte real e também é o momento em que o paciente normalmente perde a consciência. O cuidado que a enfermeira fornece durante esta fase afetará as memórias da família dos últimos dias e horas de seu ente querido na terra. É vital que o enfermeiro realize avaliações minuciosas, resposta rápida às mudanças de status, titulação rápida de medicamentos e descontinuação oportuna e introdução de intervenções destinadas a promover o conforto.

existem muitas características associadas ao processo de morrer ao qual os enfermeiros que cuidam de pacientes que estão morrendo se acostumaram. As imagens e sons que podem ocorrer durante esse período, Embora normais para a enfermeira e o médico, podem ser extremamente assustadores e angustiantes para a família. Uma das coisas mais importantes que uma enfermeira pode fazer que está cuidando de pacientes que se aproximam do fim da vida é cuidar da família durante esse período e lembrar que, embora você não se lembre do cuidado que prestou, a família se lembrará de cada segundo que ocorreu durante esse período. Se há coisas que eles testemunharam que foram angustiantes, que poderiam impactar negativamente a percepção da morte de seu ente querido. Se suas preocupações foram abordadas e o paciente foi mantido o mais confortável possível, isso afetará positivamente a percepção da morte de seu ente querido.

morrendo ativamente

de acordo com ELNEC (2010), existem duas estradas típicas até a morte que podem ocorrer durante o processo de morte ativa: a estrada usual ou a estrada difícil. O caminho habitual é o melhor que podemos esperar ao cuidar de pessoas no final da vida. Começa com sedação e letargia e progride para um estado em coma e depois a morte. A estrada difícil inclui inquietação e confusão que muitas vezes progride para alucinações e delírios desagradáveis. Mioclonia e convulsões também podem acompanhar a estrada difícil.

sinais e sintomas físicos associados a ambas as estradas podem acompanhar o paciente meses, semanas, dias ou horas antes da morte e variar de pessoa para pessoa. Consulte a figura 9.1 para obter uma lista de sinais físicos que o paciente que está morrendo ativamente geralmente exibe.

Figura 9.1 Sinais e Sintomas durante morte

Pain

Dyspnea

Fatigue

Cough

Intestino Alterações (Constipation/Diarrhea)

Incontinence

Anorexia/Cachexia

Náuseas & Vômitos

Depressão/Ansiedade

Apreensões

Dependendo dos objetivos do paciente para atendimento, vários tratamentos estão disponíveis para gerir estas condições. Consulte o Capítulo 6 para obter uma descrição das melhores intervenções usadas para gerenciar os sinais e sintomas que os pacientes sofrem durante o final da vida. O papel do enfermeiro durante a fase ativa de morrer é apoiar o paciente e a família, educando-os sobre o que poderiam esperar que acontecesse durante esse período, abordando suas questões e preocupações honestamente, sendo um ouvinte ativo e fornecendo apoio emocional e orientação.

Transição

a Transição é um termo usado pelos médicos para descrever o período de tempo entre os agonizantes fase e a iminente fase. Nesta fase, os pacientes começam a se retirar do mundo físico ao seu redor em preparação para sua jornada final. Alguns exemplos disso podem incluir: diminuição do interesse pelas atividades da vida, interações menos frequentes e mais curtas com os outros e reconhecimento da presença de pessoas e coisas que não são visíveis por médicos e cuidadores. Isso é conhecido como” nearing Death awareness “e muitas vezes documentado por médicos como” alucinações.”Possíveis explicações desse fenômeno da comunidade médica são como resultado de hipóxia, acidose ou alterações nos processos metabólicos. Os pacientes geralmente não apresentam sinais ou sintomas de angústia com essa consciência, enquanto os pacientes cuja morte está tomando o caminho difícil podem mostrar sinais de angústia ou agitação com sua consciência.

durante a transição, é importante manter a área do paciente o mais confortável e pacífica possível. Luzes e ruídos comuns podem contribuir para a inquietação e agitação; portanto, é aconselhável manter as luzes macias, as sombras fechadas, se possível, e os ruídos externos limitados ao mínimo.

iminente

o termo iminente é definido como” prestes a acontecer, próximo ou próximo ” (Merriam-Webster, 2012). O paciente fez a transição para esta última fase do processo de morte e a morte pode ocorrer em qualquer momento agora. Nem todos os indivíduos se apresentarão com cada sinal ou sintoma, e os sintomas ocorrerão em nenhuma ordem particular. Durante esta fase, o corpo está em processo de desligamento. A falência de órgãos multissistemas geralmente ocorre e resultará em alguns sintomas típicos (tabela 9.2).

quadro 9.2 Sinais e Sintomas de Morte Iminente

Sistema	Sintoma
cardiologico de urgencia/ Circulatórios	Fresco e pele viscosa
	Malhada de extremidades
	Rápido ou irregular de pulso
músculo-esquelético	Incapacidade de deambular
	Incapacidade para mover/girar na cama
Neurológicas	Aumento da letargia
	Mais de dificuldade para despertar
	Confusão
	Inquietação
Respiratória	Aumento da frequência respiratória
	Períodos de apnéia ou respiração de Cheyne-Stokes padrão de respiração
	Incapacidade para a tosse ou remover secreções
	Presença de um aumento de secreções (“a morte chocalho”)
Urinário	Diminuição e/ou urina escura saída

muitas Vezes a alteração de cuidados de foco como a morte torna-se iminente (Berrie & Griffie, 2010). A avaliação dos sinais vitais cessará a menos que solicitado pela família, momento em que o enfermeiro explicaria suavemente a justificativa geral para medir os sinais vitais e se isso proporcionaria algum benefício para o paciente. De todas as etapas do processo de morrer, esta última fase é aquela em que a morte iminente se torna uma realidade para todos os envolvidos. A família sabe que seu ente querido morrerá; no entanto, geralmente não é tão evidente quanto pode ser até que a morte se torne iminente. Durante essa fase, o paciente não responde às pessoas ao seu redor e pode parecer estar dormindo. Às vezes, os olhos do paciente estarão parcialmente abertos enquanto estão descansando. No hospício, acreditamos que o paciente ainda pode ouvir ou sentir a atividade e os entes queridos ao seu redor e, portanto, ensinamos as famílias a continuar a conversar e tocar suavemente seus entes queridos.

a interação entre o paciente e sua família durante a fase iminente é muito individual. Algumas famílias estão distantes e desconfortáveis por estarem perto de seu ente querido durante esta fase. Ninguém quer ver seu ente querido nesse estado; dói assistir e pode ser muito doloroso para alguns lidar. Mesmo que a família saiba que a morte é iminente, não será real até que eles estejam realmente vendo isso. Outras famílias podem estar muito envolvidas com o paciente nesta fase: deitar na cama com o ente querido, conversar com ele e estar presente no momento. Nenhum dos cenários está errado, e o enfermeiro que cuida dos pacientes no final da vida precisa sempre lembrar disso. O enfermeiro deve apoiar o paciente e a família, reservar julgamento e não fazer suposições sobre as razões por trás do comportamento da família. O papel dos enfermeiros não é ser a autoridade sobre como a família deve agir, mas proporcionar conforto e qualidade de vida ao paciente e apoio empático à família.

muitas vezes existem várias intervenções e atividades de enfermagem para o enfermeiro realizar durante a fase iminente. A maioria dos quais está relacionada à comunicação, coordenação e avaliação contínua e resposta a mudanças no status do paciente. Quando a morte é iminente, a família deve ser informada de que a morte está próxima. Como mencionado anteriormente, às vezes isso é chocante para a família, apesar de saber que seu ente querido está morrendo. Isso deve ser comunicado à família de maneira sensível e calma. Cada enfermeira terá sua própria maneira de trocar essas informações, mas é muito importante que a família seja informada de que a morte pode ocorrer a qualquer momento para que eles possam se preparar. Pode haver família na área ou fora da cidade que gostaria de vir e ver o paciente e que está esperando até que o paciente se aproxime da morte. É importante educar as famílias durante o processo de morrer que a fase final pode progredir muito rapidamente como uma forma de incentivar os entes queridos a vir mais cedo ou mais tarde.

a fase iminente é também o momento em que algumas famílias podem querer clero ou pastoral presente. Dependendo de sua afiliação religiosa, alguns pacientes e famílias podem querer sacramentos ou bênçãos especiais realizadas antes da morte ocorrer. É importante dizer à família que o processo que leva à morte começou e que, se eles gostariam que o clero estivesse presente, deveriam começar esse processo agora. O enfermeiro pode ajudar as famílias a obter assistência pastoral se a família não tiver a sua. A coordenação do apoio espiritual pode ser extremamente importante para a família neste momento e o enfermeiro deve ter certeza de avaliar isso como parte de sua avaliação.

a morte

existem duas maneiras pelas quais a morte pode ser classificada: morte clínica e morte biológica. A morte clínica vem em primeiro lugar e é quando o coração de uma pessoa para de bater. A circulação do sangue e a respiração também param quando há uma cessação do batimento cardíaco. É durante esse tempo que os indivíduos podem ser revividos por meio de RCP. O oxigênio pode ser dado, o sangue pode ser mantido circulado e o batimento cardíaco pode ser potencialmente restaurado. A maioria dos pacientes que estão no final da vida opta por uma ordem de não ressuscitação e, portanto, a RCP raramente é administrada. A pesquisa descobriu que a RCP é ineficaz na restauração do batimento cardíaco em pacientes que vivem com doença terminal (ELNEC, 2010). Há uma janela de 4 a 6 minutos na qual os pacientes podem ser revividos com RCP. Sem RCP, em aproximadamente 4-6 minutos após a morte clínica( a cessação do batimento cardíaco), as células cerebrais começarão a morrer por falta de oxigênio. Isso é chamado de morte biológica e é chamado de Ponto SEM Retorno, O que significa que, uma vez que o cérebro morre, a RCP não será capaz de trazer essa pessoa de volta. É neste momento que as células de outros órgãos, como rins ou olhos, também começarão a morrer. Várias horas após a morte biológica, ocorre rigor mortis. Rigor mortis é definido como a rigidez temporária dos músculos que ocorrem após a morte (Merriam Webster, 2014). Resulta da perda de adenosina trifosfato (ATP) que faz os músculos ficarem rígidos com a perda de fluxo de energia (Bate-Smith & Bendall, 1947). Rigor mortis começará a se estabelecer em várias horas após a morte e estará em seu pico 12-18 horas após a morte. Rigor mortis desaparecerá 48 horas após a morte.

RCP não é tipicamente realizada com pacientes que são esperados para morrer e aqueles que têm um DNR, DNAR, ou e. Testemunhar a morte de um paciente sem o processo de ressuscitação pode ser difícil para o enfermeiro ou clínico, pois fomos treinados para fazer todo o possível para não causar ou contribuir para a morte de um paciente. No cuidado em fim de vida, a morte é o resultado esperado do cuidado que prestamos e, como enfermeiros, queremos garantir que o paciente tenha uma morte o mais “boa” possível e que tenha morrido da maneira que desejassem. Mas é muito difícil ficar de pé e observar uma morte em andamento – todos em silêncio com os olhos fixos no peito do paciente. Como mencionado anteriormente, as respirações podem se tornar bastante erráticas, muito rasas com longos períodos de apneia entre as respirações. Chegará o momento em que o peito do paciente não se levantará novamente. Este período de tempo pode parecer uma eternidade para a família e a enfermeira. Tome extrema cautela ao determinar se o último suspiro foi ou não tomado. Períodos prolongados de apneia perto da morte podem durar até um minuto ou mais. Certifique-se de que a morte ocorreu antes de prosseguir para avaliar os sinais de vida. Normalmente, a mandíbula do paciente cairá e quase uma palidez repentina aparecerá. O pulso na artéria carótida ainda pode ser palpável, embora muito fraco e trêmulo, até que o coração alcance as respirações ausentes. Isso pode levar um ou dois minutos. Certifique-se de ouvir um batimento cardíaco com um estetoscópio por um minuto inteiro. No hospício, isso é realizado por dois motivos: garantir que o paciente tenha morrido e também proporcionar à família a paz de espírito extra, sabendo que seu ente querido realmente se foi. Nunca deixe de avaliar os sinais de vida, incluindo batimentos cardíacos, respirações e estado da pupila, verificando as pupilas do paciente com uma luz para fixação e dilatação. A enfermeira deve certificar-se de que o paciente está coberto com uma folha de luz até abaixo dos ombros. É atípico que o paciente falecido seja completamente coberto, incluindo rosto e cabeça, portanto, evite fazê-lo, a menos que seja dirigido de outra forma pela família.

após a morte de um paciente, o enfermeiro deve oferecer suas condolências à família e estender a assistência ao contato com quaisquer outros membros da família ou indivíduos que a família solicite. Dependendo da localização do óbito, a enfermeira entraria em contato com o médico legista para notificá-los sobre o óbito, bem como com o médico e outros médicos envolvidos com o paciente. A enfermeira também pode entrar em contato com a funerária para a família, conforme solicitado. No atendimento domiciliar, a enfermeira perguntaria à família se estava tudo bem remover quaisquer tubos ou cateteres do paciente e se eles gostariam de ajudar no banho/preparação do paciente para o transporte para a Funerária. A enfermeira ajudaria a família a remover jóias ou outros itens do paciente. Certifique-se de manter a mais alta dignidade e respeito pelo paciente falecido durante este cuidado post-mortem.

Bate-Smith, E. C. & Bendall, J. R. (1947). Rigor mortis e adenosina-trifosfato. Jornal de Fisiologia, 106(2), 177-185. Consultado em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/­pmc/­articles/­PMC1393748/­pdf/­jphysiol­01486-0070­.pdf

Berry, P. & Griffie, J. (2010). Planejando a morte real. Em B. R. Ferrell & N. Coyle (Eds.), Oxford Textbook of Palliative Nursing (pp. 629-644). New York: Oxford University Press.

End of Life Nursing Education Consortium (2010). ELNEC-programa de treinamento curricular básico. Cidade da esperança e Associação Americana de faculdades de Enfermagem. Consultado em http://­www.aacn.­nche.edu/­ELNEC

Imminent . (N. D.). Rio De Janeiro-Webster Online. Em Merriam-Webster. Obtido em http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.

Rigor mortis . (N. D.). Rio De Janeiro-Webster Online. Em Merriam-Webster. Obtido em http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.