infecção tardia após aumento mamário com implantes texturizados preenchidos com gel de Silicone

resumo

Antecedentes: A infecção após a inserção de uma prótese mamária é uma complicação incomum, mas temida. As taxas de infecção relatadas anteriormente variam e incluem pacientes reconstrutivos e cosméticos.

objectivo: Buscou-se definir a taxa de infecção e a apresentação de infecção pós-operatória na paciente com aumento estético da mama.

Métodos: foi realizada uma análise prospectiva de 288 pacientes submetidos ao aumento estético da mama com implantes texturizados preenchidos com gel de silicone entre 1998 e 2002. Os pacientes foram monitorados quanto a achados clínicos de infecção e análises microbiológicas foram realizadas para cada caso de infecção. “Infecção precoce” foi definida como sinais e sintomas de infecção começando 20 dias ou menos após a cirurgia; “infecção tardia” foi definida como todos os casos com início mais de 20 dias após a cirurgia. O tratamento foi classificado apenas como antibioticoterapia, intervenção cirúrgica conservadora (com ou sem salvamento do implante) ou explante e substituição do implante.

resultados: complicações infecciosas precoces ocorreram em 6 de 288 mulheres (2,08%). Complicações de infecção tardia ocorreram em 10 de 288 mulheres (3,47%). A infecção tardia ocorreu com mais frequência e foi mais grave do que a infecção precoce (P < .05). Para o grupo de infecção tardia, o tempo de início da infecção foi entre 20 e 280 dias (Média, 82 dias). O tempo de infecção mostrou-se bimodal e relacionado ao organismo. O grupo de infecções causadas por espécies de Enterobacter teve um tempo de início significativamente maior (P < .05) do que o grupo causado por Staphylococcus aureus.

conclusões: há fortes evidências de que infecções tardias podem ocorrer em pacientes submetidos a aumento estético da mama usando implantes texturizados cheios de gel de silicone. Mais estudos são necessários para determinar se taxas de infecção tardia semelhantes afetam pacientes com aumento estético do peito que recebem implantes cheios de solução salina.

o aumento mamário é um dos procedimentos mais comuns em cirurgia plástica. Aproximadamente 334.000 mamoplastias de aumento foram realizadas apenas nos Estados Unidos em 2004.1 Embora a contratura capsular e a má posição do implante sejam as complicações mais comuns após este procedimento, a infecção é talvez a mais temida. Além disso, alguns investigadores que procuraram elucidar as causas da contratura capsular a relacionaram à infecção pós-operatória de baixo grau.2

a incidência de infecção após o aumento e reconstrução mamária usando implantes varia de 1% a 24%.3-7 existem vários relatos na literatura sobre infecção relacionada ao implante, mas a maioria deles não diferenciou claramente o aumento estético da mama dos procedimentos de reconstrução mamária. Os pesquisadores que tentaram diferenciar entre procedimentos estéticos e reconstrutivos relataram uma taxa de infecção de aproximadamente 3%.8,9 nenhum estudo anterior se concentrou apenas nas taxas de infecção após o aumento do peito no paciente cosmético saudável. A distinção é clinicamente significativa porque muitos pacientes reconstrutivos têm fatores de risco para infecção que podem não se aplicar ao paciente estético, como radioterapia, idade, estágio tumoral, quimioterapia anterior e tempo de cirurgia reconstrutiva.2 estudos iniciais sugeriram que o risco de infecção após mastectomia subcutânea foi de 8,9%.9

pacientes submetidos a cirurgia reconstrutiva podem ser mais propensos a aceitar o risco de complicações do que aqueles submetidos a cirurgia estética e podem aceitar mais antibioticoterapia, cirurgia adicional ou qualquer terapia proposta para resolver complicações. Assim, as taxas de infecção e seu tratamento podem ser considerados de forma diferente nesses dois grupos muito distintos de pacientes.

os estudos anteriores que tratam das taxas de infecção após o aumento do peito também relatam sinais e sintomas de infecção geralmente começando menos de 20 dias após a cirurgia. Em 25 anos de experiência clínica, o autor sênior descobriu que, em um número significativo de casos, os sinais e sintomas da infecção começaram muito mais tarde e exigiram um manejo diferente das infecções precoces. Um grande relatório da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA sugeriu que os implantes cheios de gel de silicone podem estar associados a um início posterior de sinais de infecção do que os implantes salinos.4 No entanto, este relatório não especificou as características da infecção, as diferenças no período de tempo antes do início da infecção ou o resultado do tratamento nesses casos. Para abordar questões relativas ao início e manejo da infecção após o aumento estético da mama, a experiência do autor sênior nos últimos 3 anos foi analisada prospectivamente.

pacientes e método

nossa análise incluiu 288 procedimentos estéticos de aumento mamário realizados entre 1999 e 2002 na mesma instituição pelo autor sênior. As idades dos pacientes variaram de 17 a 54 anos, com idade média de 28 anos. Foram utilizados apenas implantes preenchidos com gel de silicone texturizado, colocados subglandularmente ou submuscularmente. Os tamanhos dos implantes variaram de 135 cc a 350 cc e foram determinados no pré-operatório sem a ajuda de um testador de tamanho de silicone. A profilaxia antibiótica pré-operatória com cefazolina foi utilizada em todos os casos. Na maioria dos casos, apenas o cirurgião lidou com o implante antes da inserção.

todos os pacientes foram acompanhados por pelo menos 2 anos após a cirurgia. Os pacientes foram examinados quanto a achados clínicos de infecção, incluindo celulite, calor, inchaço com ou sem drenagem ou sinais sistêmicos, como febre e exposição ao implante. Para fins deste estudo, “infecção precoce” foi definida como sinais e sintomas de infecção começando 20 dias ou menos no pós-operatório, e “infecção tardia” foi definida como todos os casos com início posterior. Os casos de infecção foram classificados como ” leves “(eritema e inchaço sem secreção purulenta ou coleta),” moderados “(celulite, secreção purulenta ou coleta com ou sem sinais sistêmicos de infecção) (Figura 1) ou” graves ” (exposição ao implante) (Figura 2). O diagnóstico de infecção sempre foi feito pelo cirurgião e foi seguido por cultura microbiológica de rotina da drenagem ou ferida antes da administração de antibióticos. Os parâmetros clínicos foram correlacionados com os achados microbiológicos. Todas as outras taxas de infecção por cirurgia plástica neste hospital foram iguais ou inferiores às relatadas em pesquisas internacionais recentes.

as estratégias de tratamento foram as seguintes:

1. apenas antibioticoterapia.

2. cirurgia conservadora com salvamento do implante (incluindo desbridamento da ferida, lavagem salina, curetagem, capsulectomia, mudança de posição do implante e inserção de um novo implante no momento da intervenção cirúrgica) mais antibioticoterapia.

3. antibioticoterapia mais explante do dispositivo e inserção retardada (4 a 6 meses) de um novo implante.

a escolha do tratamento foi baseada na classificação da infecção precoce ou tardia e leve, moderada ou grave.

resultados

complicações infecciosas precoces ocorreram em 6 das 288 mulheres (2,08%) e foram associadas a 6 dos 560 implantes (1,07%) (Tabela 1). Em 4 desses casos (67%), a infecção foi classificada como leve. Nos outros 2 casos, a infecção foi moderada. Em ambos os casos moderados, a celulite estava presente, com inchaço e secreção serosa. Nenhuma temperatura do núcleo do corpo superior a 38°C (100,4°F) ou leucocitose (Contagem de células sanguíneas superior a 10.000/mm3) foi documentada. O tempo de início da infecção foi entre 8 e 20 dias (média, 14 dias). Todos os casos foram tratados com antibioticoterapia empírica e responderam com resolução da infecção clínica dentro de 4 a 8 dias. Nenhuma das complicações infecciosas precoces exigiu terapia cirúrgica, embora o retoque tardio da cicatriz tenha sido realizado em 2 pacientes.

Final de complicações infecciosas ocorreu em 10 de 288 mulheres (3.47%) e foi associado a 10 de 560 implantes (1.78%). A infecção foi classificada como leve em 2 desses casos (20%), moderada em 4 casos (40%) e grave em 4 casos (40%) (Tabela 2). Em pacientes com infecções leves, eritema e inchaço estavam presentes sem secreção purulenta. Naqueles com infecções moderadas, a celulite estava presente com inchaço-com secreção serosa em 2 casos e com secreção purulenta nos outros 2 casos. Nos 4 pacientes com infecções graves, a secreção purulenta estava presente, com exposição ao implante. Nenhuma temperatura do núcleo corporal superior a 38°C (100°F) ou leucocitose (Contagem de células sanguíneas superior a 10.000/mm3) foi documentada, mesmo nos casos graves. O tempo de início da infecção foi entre 20 e 180 dias (Média de 82 dias) (Figura 3). Bactérias cultivadas incluíram Staphylococcus aureus coagulase em 5 pacientes (50%) e espécies de Enterobacter em 5 pacientes (50%). O início da infecção foi bimodal e relacionado ao organismo. O tempo médio de início da infecção para infecções causadas por espécies de Enterobacter foi de 105 dias, o que foi significativamente maior (P < 0,05) do que a média de 31 dias até o início da infecção para as infecções por S aureus.

Todos os pacientes com o final de infecção, complicações inicialmente recebeu antibioticoterapia, o que resultou em uma parcial-teste dos sinais e sintomas de infecção, mas não conseguiu obter uma resposta completa. Consequentemente, a intervenção cirúrgica foi necessária em todos esses casos. Pacientes com infecções leves ou moderadas (60%) receberam tratamento cirúrgico conservador com salvamento do implante (incluindo desbridamento da ferida, lavagem salina, capsulectomia, mudança de posição do implante e inserção de um novo implante no momento da intervenção cirúrgica), além de antibioticoterapia. Pacientes com infecções graves foram submetidos a implante explantation mais antibioticoterapia, seguido pela inserção de um novo implante após 4 a 6 meses. A taxa de salvamento após a infecção tardia foi de 60%, em comparação com uma taxa de salvamento de 100% após a infecção precoce. Todos os casos tratados foram livres de infecção após 4 meses de acompanhamento e tiveram bons resultados estéticos, apesar da gravidade da infecção.

discussão

o aumento mamário com implantes é um dos procedimentos cirúrgicos estéticos mais populares. Implantes cheios de gel de Silicone foram introduzidos por Cronin e Gerow em 1962.Atualmente, eles são os implantes mais comumente usados em todo o mundo (particularmente no Brasil e na Europa), embora seu uso nos Estados Unidos seja restrito de acordo com as diretrizes da FDA.

várias complicações foram associadas à mamoplastia de aumento, das quais a infecção é talvez a mais temida. Pajkos e collegues2 relataram que a presença de estafilococos coagulase-negativos foi significativamente associada à contratura capsular após o aumento mamário. Embora outros investigadores11 não tenham confirmado essa associação, uma infecção de baixo grau continua sendo uma possível patogênese para contratura capsular fibrosa após mamoplastia de aumento. Em nosso estudo, a contratura capsular não se desenvolveu em nenhum dos pacientes com infecção até o final do acompanhamento.Foi relatado que as taxas de infecção após mamoplastia de aumento variam entre 1% e 24 %.3-7 quase todas as séries com taxas de infecção relatadas incluíram um grupo heterogêneo de pacientes estéticos e reconstrutivos. Em nosso estudo, a incidência de infecção precoce após mamoplastia de aumento estético com implantes preenchidos com gel de silicone texturizado foi de 2,08%. Essa taxa está de acordo com a afirmação do relatório Nnis (National nosocomial Infection Surveillance) dos Centros De Controle de doenças dos EUA de que a cirurgia limpa pode ter uma taxa de infecção de aproximadamente 1,5%. O uso de um dispositivo estranho, como um implante de silicone, pode aumentar essa taxa.

várias medidas têm sido defendidas como um meio de reduzir a taxa de infecção em procedimentos de mamoplastia, incluindo a mudança para luvas anteriormente não utilizadas para lidar com o dispositivo e antibioticoterapia pós-operatória, mas nenhuma demonstrou diminuir as taxas de infecção. A irrigação antibiótica não foi utilizada durante este estudo. Nenhum estudo anterior mostrou que a irrigação antibiótica reduz a taxa de infecção após o aumento dos seios. A experiência clínica parece indicar que medidas universais, como manuseio mínimo de tecidos para evitar isquemia e trauma e administração de antibióticos profiláticos, ainda são os pilares da profilaxia da infecção.

o principal objetivo deste estudo foi determinar a incidência de infecção tardia após mamoplastia de aumento. O ponto de corte de 20 dias foi usado para definir a infecção tardia porque o protocolo hospitalar pede aos pacientes que retornem para avaliação em 1 semana, 20 dias e 3 meses após o procedimento. O estudo mostrou que a infecção tardia ocorreu em 3.47% dos pacientes, uma incidência significativamente maior do que a infecção precoce. A infecção tardia também foi considerada mais grave em sua apresentação do que a infecção precoce. Foi mais difícil de tratar e foi apenas parcialmente responsivo à terapia apenas com antibióticos.

bactérias cultivadas com infecção tardia incluíram espécies de Enterobacter e s aureus. Enterobacter é uma haste gram-negativa. As espécies de Enterobacter, particularmente e cloacae e e aerogenes, são importantes patógenos nosocomiais responsáveis por uma variedade de infecções. A fonte de infecção pode ser endógena (via colonização da pele, trato gastrointestinal ou trato urinário) ou exógena (resultante da natureza onipresente dessas bactérias). As espécies de Enterobacter também estavam entre os patógenos mais frequentes para infecções no local cirúrgico, conforme relatado no relatório nnis que cobre outubro de 1986 a abril de 1997. Esses patógenos podem causar doenças em praticamente qualquer compartimento do corpo. O uso de dispositivos estranhos, como cateteres intravenosos, tem sido associado a infecções por espécies de Enterobacter. Da mesma forma, a presença de um implante mamário pode ser o fator predisponente para infecção em nossos casos.

as infecções que ocorrem após o pós-operatório precoce são causadas por micróbios que ganham entrada por vias diferentes daquelas introduzidas durante a cirurgia ou por micróbios com baixa virulência. Outras rotas de entrada microbiana foram estudadas e são principalmente nosocomiais. Em casos de aumento usando implantes salinos (não utilizados neste estudo), a instilação salina e difusão através da concha do implante também podem ser causadores e foram previamente estudados.12-14 introdução Nosocomial pode resultar de bacteremia transitória causada por infecção em qualquer região do corpo, incluindo a pele, áreas geniturinárias e gastrointestinais, ou vias aéreas. Não está claro se as infecções tardias observadas em nosso estudo foram secundárias à semente de micróbio por essa bacteremia transitória. No entanto, é provável que essa infecção ocorra. Consequentemente, o conhecimento de qualquer infecção anterior à cirurgia, como infecção do trato urinário ou gastroenterite, pode ser útil na escolha do antibiótico empírico mais adequado. Os procedimentos dentários também podem causar bacteremia e infecção por implante mamário.15 em nossos pacientes, não houve infecções sintomáticas em nenhuma região do corpo ou procedimentos odontológicos realizados entre o dia operatório e o dia de início da infecção tardia.

outra causa de infecção tardia pode ser patógenos de baixa virulência que estavam presentes no momento da operação, mas demoraram muito para demonstrar sinais e sintomas. Os micróbios que causam esse tipo de infecção de baixa virulência são tipicamente da espécie Mycobacterium. Clegg et al16 descreveram pela primeira vez Casos de infecção tardia causada por M fortuitum, mas esses patógenos geralmente não causam sintomas até pelo menos um ano após a cirurgia. Muitos outros confirmaram essas descobertas.16-19 em nosso estudo, não foram encontradas micobactérias. Os patógenos encontrados em nosso estudo não apresentam esse tipo de comportamento. Os estafilococos se comportam classicamente de forma agressiva e produzem sintomas exuberantes de infecção. Yii e Khoo20 associaram a infecção estafilocócica a uma menor taxa de salvamento do implante. Em nosso grupo de infecção tardia, a infecção por espécies de Enterobacter demonstrou um tempo de início significativamente maior do que os estafilococos, o que é consistente com o perfil mais agressivo de s aureus. Não está claro se esse padrão de infecção tardia é mais comum em pacientes que receberam implantes cheios de gel de silicone em comparação com aqueles que receberam implantes cheios de solução salina, como sugerido pelo relatório da FDA.4 outros fatores, como uma cicatrização tardia de feridas, também podem afetar a incidência de infecção.

outro achado importante deste estudo foi a necessidade de cirurgia como tratamento definitivo para todos os casos de complicações infecciosas tardias. Apesar do uso de antibiogramas, apenas uma resposta parcial foi observada na antibioticoterapia empírica. Todos os casos de infecção tardia exigiam intervenção cirúrgica para drenar bactérias, tecidos necróticos e toxinas; este tratamento criou uma ferida aberta que poderia ser fechada com pouca cicatriz. Não ficou claro por que essas infecções tardias eram mais difíceis de tratar, embora uma alta taxa de salvamento tenha sido alcançada em ambos os grupos.20,21 pacientes receberam antibióticos orais no início da infecção e foram transferidos para antibióticos intravenosos (IV) se nenhuma resposta foi observada. Nenhum dos casos de infecção precoce exigiu tratamento com antibióticos IV. Os casos graves de infecção tardia exigiam antibióticos IV e cirurgia. A escolha do antibiótico foi guiada pelo antibiograma e pela flora bacteriana local.

conclusão

um grupo de pacientes desenvolveu infecção caracterizada por início tardio de sinais e sintomas após aumento estético do peito usando implantes texturizados cheios de gel de silicone. A incidência de infecção de início tardio foi maior do que a incidência de infecção precoce. A intervenção cirúrgica foi necessária com mais frequência para tratar a infecção tardia do que a infecção precoce, embora bons resultados cosméticos e altas taxas de implante-salvamento tenham sido obtidos para ambos os grupos de pacientes. Mais estudos são necessários para confirmar se taxas de infecção semelhantes ocorrem em procedimentos cosméticos de aumento de mama usando implantes cheios de solução salina.