Uma Cartilha sobre o Medicare Conjunto de Apartes

Por B. Josué Pettingill & Jason D. Lázaro

é importante começar desde o início ao abordar o Medicare Secundário Pagador Act (“MSP”) e o Medicare Conjunto de Lado problemas que podem afetar advogados, bem como do prejuízo da vítima clientes. Alguns advogados têm muito conhecimento quando se trata de Medicare Set Asides e Medicare Secondary Payer compliance. Outros advogados nunca ouviram falar de um Medicare reservado. Neste post, daremos uma visão geral básica do Medicare Set Asides na forma de Perguntas frequentes.

o que é um Medicare reservado?

um Medicare reservado (doravante MSA) é uma ferramenta que uma vítima de lesão pode utilizar para preservar os benefícios do Medicare, reservando uma parte do dinheiro de liquidação em uma conta segregada para pagar por Futuros itens cobertos pelo Medicare. Os fundos na reserva só podem ser usados para despesas cobertas pelo Medicare para despesas relacionadas a lesões. Uma vez que a conta retirada está esgotada, a vítima de lesão recebe cobertura completa Medicare sem Medicare nunca olhando para os dólares de liquidação restantes para fornecer qualquer Medicare coberto lesão relacionada cuidados de saúde. Em certos casos, o Medicare pode revisar e aprovar o valor a ser reservado por escrito e concordar em ser responsável por todas as despesas futuras, uma vez que os fundos reservados sejam esgotados.

o que é um Medicare reservado de acordo com os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (doravante CMS)?

“o método recomendado para proteger os interesses do Medicare é a. . . Medicare Set-aside Arrangement (MSA), que aloca uma parte do . . . liquidação para despesas médicas futuras. O valor da reserva é determinado caso a caso e deve ser revisado pelo CMS, quando apropriado. Uma vez que o CMS determinado valor reservado é esgotado e contabilizado com precisão para CMS, Medicare concordará em pagar primária para despesas futuras Medicare cobertos relacionados com o. . . lesao.”

fonte: https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Workers-Compensation-Medicare-Set-Aside-Arrangements/WCMSA-Overview.html

Qual é a base legal para o motivo pelo qual um Medicare reservado deve ser considerado?

“a seção 1862 (b)(2)(a) (ii) da Lei de Previdência Social impede o pagamento do Medicare por serviços na medida em que o pagamento tenha sido feito ou possa razoavelmente ser feito prontamente sob seguro de Responsabilidade Civil. Isso também rege a compensação dos trabalhadores. 42 CFR 411.50 define seguro de Responsabilidade Civil. Sempre que um acordo, julgamento ou prêmio fornece fundos para futuros serviços médicos, pode-se razoavelmente esperar que esses fundos estejam disponíveis para pagar pelos serviços futuros cobertos pelo Medicare relacionados ao que foi reivindicado e/ou liberado no acordo, julgamento ou prêmio. Assim, o Medicare não deve ser cobrado por serviços futuros até que esses fundos sejam esgotados por pagamentos a provedores de serviços que de outra forma seriam cobertos pelo Medicare.”

Sally Stalcup, MSP Coordenador Regional para o Centers for Medicare & Medicaid Services, Dallas, Texas

Faz a passagem de Secção 111 do Medicare, Medicaid, SCHIP Extension Act of 2007 (“MMSEA”) mandato o uso de um Medicare afastada em casos de responsabilidade?

absolutamente não, o MMSEA não tem nada a ver com asides definidas. Desde a passagem do MMSEA, as seguradoras só ficaram mais confusas sobre os problemas de conformidade do Medicare. O CMS deixou bem claro que o MMSEA não está totalmente relacionado ao Medicare Set Asides. Simplificando, o MMSEA impõe um requisito obrigatório de relatórios de seguradoras para Entidades de relatórios responsáveis (RRE), também conhecido como seguradoras. O requisito de relatório real implica que as seguradoras informem a CMS sobre os acordos envolvendo os beneficiários do Medicare. Originalmente, esse requisito de relatório deveria entrar em vigor em 2009. No entanto, agora foi adiado para o primeiro trimestre de 2012. Os relatórios serão retroativos para 10/1/2011 quando começar no primeiro trimestre de 2012.

quem precisa de um MSA e por que alguém seria necessário?

não há diretrizes ou regulamentos federais relativos a acordos de responsabilidade, por isso temos que olhar para os requisitos utilizados para o conjunto de compensação do trabalhador além. De acordo com as diretrizes atuais para o Acordo de compensação de um trabalhador, um MSA é apropriado se a vítima de lesão se enquadrar em uma das duas categorias a seguir:

1. A vítima de lesão é atualmente beneficiária do Medicare; ou,

2. Se a vítima tiver uma “expectativa razoável” de inscrição no Medicare dentro de 30 meses da data de liquidação. Exemplos daqueles que têm uma” expectativa razoável ” são aqueles que se qualificaram para os benefícios do SSDI ou foram recusados, mas estão apelando dessa decisão. Também inclui aqueles indivíduos com 62 anos e 6 meses de idade (ou seja,, pode ser elegível para o Medicare com base em sua idade dentro de 30 meses)

para reclamações de ferimentos pessoais, quando o caso se resolver, o ônus de futuros cuidados médicos relacionados ao acidente é transferido da transportadora de seguros para o Medicare. O Medicare é sempre secundário a todas as formas de seguro e um acordo para casos de ferimentos pessoais estabelece definitivamente um pagador primário. Consequentemente, o ônus dos cuidados médicos futuros relacionados a lesões não pode ser transferido para o Medicare de acordo com a Lei do pagador secundário do Medicare. Supondo que uma vítima de lesão se enquadre em uma das duas categorias descritas acima, a vítima de lesão pode precisar estabelecer um MSA. Se os interesses futuros do Medicare não estiverem protegidos, uma vítima de lesão pode perder a cobertura do Medicare para todos os cuidados futuros relacionados a lesões.

quem determina o valor do Medicare reservado?

uma empresa profissional como a MSA Settlement Solutions ou um especialista em MSA, especializada em alocações, examina os registros médicos e faz recomendações com base na quantidade de cuidados cobertos pelo Medicare. O profissional contratado para realizar a alocação determina quanto dos cuidados médicos futuros da vítima de lesão é coberto pelo Medicare e, em seguida, multiplica isso pela expectativa de vida restante para determinar a quantidade sugerida do conjunto de lado. O Medicare não necessariamente simplesmente aceita a recomendação de alocação. Se um MSA for submetido ao CMS para revisão/aprovação, o Medicare pode exigir que mais ou menos seja reservado do que o valor sugerido na alocação do MSA.

se uma alocação Reservada do Medicare for preparada, ela deve ser submetida ao CMS para sua aprovação?

não. Mais uma vez, temos que olhar para as Diretrizes de compensação do trabalhador, uma vez que nenhuma existe fora do comp. Recomenda-se que o CMS revise o valor da alocação se a liquidação atender a qualquer um dos seguintes critérios:

1. Se a vítima da lesão for um destinatário atual do Medicare e o valor da liquidação exceder $25k

2. Se a vítima de lesão tiver uma “expectativa razoável” de inscrição no Medicare dentro de 30 meses da data de liquidação e o valor total da liquidação exceder $250.000

embora, a CMS recomende a apresentação da alocação se a liquidação atender a esses critérios, ainda é um processo voluntário nos acordos de compensação e responsabilidade do trabalhador. Se uma alocação de responsabilidade MSA for submetida ao CMS para aprovação, não há garantia de que o CMS a revisará. Atualmente, há apenas um punhado de escritórios regionais que estão revisando as responsabilidades estabelecidas. Na maioria das vezes, uma carta é recebida de volta do Escritório Regional do CMS afirmando: “atualmente não estamos revisando a responsabilidade que o Medicare definiu como auxiliares neste momento”. O fato de uma carta ser recebida indicando que o CMS não revisou o valor da alocação não cria um porto seguro para nenhuma das partes.

como o Medicare é reservado?

a reserva pode ser financiada com um único montante fixo do produto da liquidação ou com pagamentos periódicos futuros usando um acordo estruturado. Um único financiamento fixo torna a reserva mais fácil de administrar, mas significa que mais dos recursos da liquidação devem ser reservados do que usando um acordo de pagamento periódico. O financiamento com pagamentos periódicos futuros por meio de uma liquidação estruturada é uma maneira muito mais econômica de financiar a reserva. Quando uma reserva é financiada com um montante fixo, assim que a conta estiver esgotada, o Medicare começa a pagar pelos cuidados de saúde relacionados à lesão. No entanto, quando uma reserva é financiada com pagamentos periódicos por meio de uma anuidade de liquidação estruturada, ela funciona como uma franquia de seguro anual.

a cada ano, o pagamento estruturado de liquidação fluiria para a reserva e, quando os fundos estiverem esgotados naquele ano, o Medicare começaria a pagar por serviços relacionados ao prejuízo no trabalho. Se os fundos não forem todos gastos no ano, o pagamento periódico é feito, eles são transferidos para o próximo ano. Assim, o Medicare só paga uma vez esgotados todos os fundos para um determinado ano. Se o MSA é financiado com uma anuidade de liquidação estruturada, o MSA também é financiado com um montante fixo chamado de “dinheiro semente”. Esta é uma distribuição de caixa inicial a ser usada para os primeiros 1-2 anos de despesas. Os pagamentos de anuidade normalmente começarão a pagar um ano a partir da data de aniversário da liquidação.

por que uma idade nominal com uma liquidação estruturada é tão importante para o financiamento/custo da MSA?

as classificações etárias podem economizar no custo da anuidade de liquidação estruturada e reduzir o valor do valor reservado. Uma idade nominal é uma idade ajustada à expectativa de vida usada para calcular o custo de um acordo estruturado. Se uma idade nominal for recebida, significa que a companhia de seguros de vida decidiu que a expectativa de vida de uma pessoa é menor que o normal devido às suas condições médicas e, portanto, permite que a anuidade seja precificada como se essa pessoa fosse mais velha. A expectativa de vida reduzida se traduz em um custo de liquidação estruturado mais baixo quando comparado a um acordo estruturado com preço normal expectativa de vida. Além disso, o CMS considera uma redução na expectativa de vida ao determinar quanto deve ser reservado. Isso ocorre porque as partes definidas são calculadas sobre a expectativa de vida normal restante. Se a expectativa de vida for menor, menos deve ser reservada. Como evidência de redução da expectativa de vida, o CMS examinará a classificação etária média emitida pelas seguradoras de vida que emitem classificações etárias. Portanto, não só custa menos financiar um conjunto com uma estrutura, mas também reduz o quanto deve ser reservado em primeiro lugar.

por que o MSA deve ser financiado com uma anuidade de liquidação estruturada?

há uma economia de custos comprando um fluxo de benefícios hoje que proporcionará benefícios amanhã, especialmente se houver uma idade nominal. O que isso significa é que menos dinheiro deve ser reservado quando uma estrutura é usada para financiar a reserva. Além disso, os juros ganhos sobre os fundos na liquidação estruturada não são tributáveis. A estrutura torna-se um investimento isento de impostos e sem custos para financiar a reserva. O CMS aprova rotineiramente os apartes definidos sendo financiados com anuidades estruturadas de liquidação e menciona seu uso em seus memorandos.

o MSA também protegerá contra a perda de elegibilidade do Medicaid?

não. Um MSA protege apenas a elegibilidade futura do Medicare. Se um cliente receber Medicaid além do Medicare, uma confiança de necessidades especiais (doravante SNT) pode ser necessária para preservar a elegibilidade do Medicaid. Se for necessário, um MSA / SNT híbrido pode ser criado para lidar com esse problema.

se o requerente não tiver mais direito ao Medicare, eles podem retirar fundos da MSA?

não. O requerente não tem o direito de liberar os fundos da MSA se perder o direito do Medicare. No entanto, os fundos no MSA podem ser gastos para despesas médicas especificadas no contrato MSA até que o direito ao Medicare seja restabelecido ou o MSA seja esgotado.

conclusão:

Medicare Set Asides estão se tornando mais prevalentes na liquidação de reivindicações de compensação e responsabilidade do trabalhador. É importante educar todas as partes sobre por que elas devem considerar proteger os interesses futuros do Medicare. Todas as partes devem ser muito desconfiadas dos fornecedores de MSA que indicam que um MSA formal é sempre necessário. Dito isto, as partes devem tomar medidas para reservar uma quantidade razoável dos recursos do acordo para proteger os interesses futuros do Medicare no caso apropriado. Se um advogado recomenda um conjunto de lado e o cliente se recusa a implementar um, o advogado deve certificar-se de documentar o arquivo sobre esta questão em particular. A Synergy pode fornecer aos advogados e escritórios de advocacia um formulário de isenção de amostra indicando que o cliente tinha a obrigação de proteger os interesses futuros do Medicare explicados a eles e eles recusaram a opção de estabelecer um MSA.

Synergy fornece uma gama completa de Serviços de conformidade do pagador secundário do Medicare, incluindo alocações MSA, administração profissional MSA e resolução de pagamento condicional do Medicare. Saiba mais visitando www.msasettlementsolutions.com