înțelegerea monitorizării invazive 1: Indicații

aceasta este prima parte a unei unități din două părți privind monitorizarea invazivă, care are ca scop creșterea înțelegerii cititorilor cu privire la utilizarea acestor metode și reducerea incidenței și impactului complicațiilor asociate. Această parte explorează fundalul și indicațiile în legătură cu inserarea liniei invazive.

în practica clinică, pacienții care necesită un nivel mai ridicat sau mai intens de îngrijire sunt îngrijiți în medii critice de îngrijire, cum ar fi unitățile renale, coronariene, de dependență ridicată sau de terapie intensivă.

cu toate acestea, din cauza numărului tot mai mare de pacienți și a lipsei de paturi în aceste medii, metodele de monitorizare mai intensive și invazive sunt din ce în ce mai utilizate în zonele generale ale secției.

există două opțiuni principale disponibile pentru a facilita monitorizarea mai precisă a stării hemodinamice a pacientului:
– printr – o linie centrală
– printr-o linie arterială (Woodrow, 2001).

în timp ce o varietate de linii invazive sunt utilizate în practica clinică astăzi, cum ar fi liniile de dializă, liniile Hickman și cateterele centrale inserate periferic (liniile PICC), accentul în această unitate va fi pus pe liniile centrale și liniile arteriale.

liniile centrale
liniile centrale sunt o metodă frecvent utilizată de monitorizare invazivă pentru a ajuta la monitorizarea continuă a stării circulatorii a pacienților.

există multe indicații diferite pentru inserarea unei linii centrale (Dougherty, 2000). Cu toate acestea, trebuie amintit întotdeauna că este o procedură invazivă și, ca atare, este asociată cu o serie de complicații potențiale (Woodrow, 2001). Acestea vor fi discutate mai detaliat în partea 2.

frecvent, decizia de a introduce o linie centrală este luată pentru a facilita o monitorizare mai precisă și mai receptivă. Pentru pacienții care sunt compromiși hemodinamic și au nevoie de sprijin, permite o cale care să permită înlocuirea receptivă a volumului circulant în conformitate cu presiunea venoasă centrală (CVP) și să ghideze tratamentul acolo unde există protocoale clare (Reuben et al, 2006).

în ciuda administrării unor volume mari de lichid sau în anumite condiții clinice, cum ar fi sepsisul, un număr de pacienți pot avea nevoie de suport inotrop sau vasopresor. Mai multe dintre aceste medicamente nu sunt recomandate pentru administrare printr-o linie venoasă periferică, ceea ce înseamnă că este necesar accesul central.

după cum sa menționat anterior, pacienții cu dependență ridicată necesită o monitorizare atentă a valorilor lor sanguine. Pentru cei care au nevoie de probe frecvente de sânge venos prelevate, poate fi necesară o linie centrală, deoarece opțiunile periferice pot deveni rapid. Accesul Central permite asistenților medicali să obțină o probă de gaz venos pentru a stabili oxigenarea și perfuzia țesuturilor, care este din ce în ce mai utilizată în gestionarea pacienților cu sepsis.

un alt motiv pentru introducerea unei linii centrale este administrarea nutriției parenterale. Binnekade și colab (2005) au susținut că, acolo unde este posibil, hrănirea enterală ar trebui adoptată, deoarece aceasta prezintă un risc mai mic de complicații. În ultimul deceniu, sa înregistrat o creștere semnificativă a numărului de pacienți care au fost hrăniți enteral, în timp ce numărul pacienților care au primit nutriție parenterală a scăzut.

nutriția a fost evidențiată în ultimii ani ca jucând un rol esențial în recuperarea pacienților. Uneori se administrează parenteral în terapie intensivă. Cu toate acestea, ca și în cazul monitorizării invazive, aceasta se desfășoară acum în zona generală a secției.

alți pacienți pot fi stabili hemodinamic, dar poate fi necesară o linie centrală pentru a permite administrarea de materiale vezicante, cum ar fi medicamentele pentru chimioterapie. Domenii precum îngrijirea coronariană și terapia intensivă utilizează, de asemenea, această cale pentru a facilita inserarea unei linii de stimulare și a medicamentelor precum amiodarona și bicarbonatul de sodiu (Reanimation Council UK, 2005).

liniile arteriale
liniile arteriale sunt diferite de liniile centrale în mai multe moduri. Cea mai evidentă diferență este că canularea este a unei artere în loc de o venă.

ca și în cazul inserției liniei centrale, există indicații clare pentru inserarea liniilor arteriale. Încă o dată, trebuie recunoscut faptul că aceasta este o procedură invazivă cu complicații potențiale, dintre care multe sunt similare cu cele asociate cu liniile centrale.

principalele motive pentru inserarea unei linii arteriale sunt de a permite monitorizarea continuă a tensiunii arteriale și prelevarea de sânge arterial, înregistrările BP arteriale având o precizie mai mare decât metodele neinvazive pentru înregistrarea BP (Woodrow, 2001).

cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că eroarea utilizatorului poate reduce la minimum beneficiul măsurării presiunii arteriale. Bunele practici și luarea în considerare a tendinței înregistrărilor BP vor contribui la asigurarea unui beneficiu maxim din linie. Deși riscul de infecție nu este o contraindicație pentru inserarea unei linii arteriale, trebuie luat în considerare, în special la pacienții compromiși.

tensiunea arterială este o măsurare a presiunii exercitate pe pereții arterelor. Acest lucru are un efect direct asupra perfuziei atât a oxigenării, cât și a furnizării de nutrienți către țesuturi și eliminarea deșeurilor din acestea.

la interpretarea citirilor BP, practicienii ar trebui să-și amintească faptul că multe variabile afectează tensiunea arterială. Vârsta, procesul bolii și starea clinică înseamnă că există variații de la pacient la pacient. În plus, BP tinde să crească constant odată cu îmbătrânirea.

când se acționează asupra unui rezultat al BP, citirea normală a pacientului trebuie întotdeauna încorporată în procesul de luare a deciziilor, luând în considerare, de asemenea, orice medicamente care ar putea influența înregistrările (Watson, 2006).

liniile arteriale permit măsurarea directă prin canula plasată în arteră. O varietate de site-uri arteriale pot fi utilizate pentru a realiza această înregistrare.

introducerea liniilor centrale
introducerea liniei centrale nu este întotdeauna adecvată pentru toți pacienții. Există mai mulți factori care ar face introducerea liniei centrale potențial periculoase și altele care ar exclude total utilizarea procedurii.

pacienții care suferă de coagulopatii ar fi expuși riscului de sângerare excesivă de la inserție. Deși acest lucru nu exclude inserția, ar trebui făcute încercări de corectare a coagulopatiei, iar vena centrală aleasă ar trebui să fie ușor comprimabilă. Administrarea vitaminei K sau a plasmei proaspete congelate poate ajuta la corectarea tranzitorie a coagulopatiilor pentru a permite inserarea liniei centrale.

pentru pacienții cărora li s-a introdus recent o linie de stimulare sau pentru cei cărora li s-a introdus recent canularea venei interne, introducerea trebuie evitată dacă este posibil.

de asemenea, trebuie evitată la pacienții care au antecedente de tiromegalie sau intervenții chirurgicale anterioare la nivelul gâtului.

pentru numărul mic de pacienți care suferă de sindrom de compresie vena cavă superioară, introducerea unei linii centrale oriunde, cu excepția venei femurale, este contraindicată. Uneori, calea femurală poate fi calea de alegere pentru pacienții a căror funcție respiratorie este compromisă și care, prin urmare, nu pot fi așezați plat pentru procesul de inserție.

o serie de site-uri este disponibil pentru inserarea liniei centrale. Venele jugulare interne și externe sunt utilizate în mod obișnuit în practica clinică, la fel ca și venele femurale și subclaviene. Fiecare site poartă cu sine propriul set special de riscuri și posibile complicații.

introducerea liniei centrale nu este întotdeauna o procedură ușor de întreprins și este mai dificilă la unii pacienți decât la alții. De exemplu, prezența obezității, confuziei sau anomaliilor anatomice poate face inserția mai problematică.

practicanților le este adesea dificil să localizeze artera sau să identifice reperele din jur. Uneori, puncția arterială poate apărea ca urmare a identificării necorespunzătoare a sitului.

dacă se întâmplă acest lucru, trebuie aplicată o presiune fermă asupra locului timp de 5-10 minute, până când locul a oprit complet sângerarea. Un pansament curat trebuie aplicat peste zonă și observat pentru semne de colorare, ceea ce poate indica sângerări suplimentare.

găsirea venei poate fi extrem de dificilă, în special la pacienții hipotensivi. Pentru acești pacienți – și pentru a urma o bună practică – scanarea cu ultrasunete ar trebui utilizată acolo unde este disponibilă, deoarece aceasta permite medicului să vizualizeze vena și acest lucru facilitează un proces de inserție mai sigur (NICE, 2002).

Partea 2 a acestei unități, care discută potențialele complicații și gestionarea asistenței medicale în practica clinică, va fi publicată în numărul de săptămâna viitoare.

—————–

Indicatii pentru inserarea liniei centrale

– masurarea presiunii venoase centrale
– Asigurarea suportului inotrop
– administrarea chimioterapiei
– aplicarea dializei renale si/sau a filtrarii
– administrarea de medicamente vezicante si / sau fluide
– furnizarea suportului nutritional parenteral total
– monitorizarea postoperatorie a statusului hemodinamic

Sursa: (Dougherty, 2000)

—————–

referințe cheie

Binnekade. J. M. și colab (2005) practica zilnică de hrănire enterală pe UCI: atingerea obiectivelor și a factorilor de interferență. Îngrijire Critică; 19: 218-225.

Dougherty, L. (2000) dispozitive de acces venos Central. Standard De Asistență Medicală; 14: 43, 45-49.

NICE (2002) cateter venos Central – dispozitive de localizare cu ultrasunete.
Londra: frumos.

resuscitare Consiliul UK (2005) Advanced Life Support. Londra: RCUK.
www.resus.org.uk/pages/public.htm # crs

Reuben, A. D. și colab (2006) terapia timpurie orientată spre obiective. Jurnalul De Medicină De Urgență; 23: 11, 828-832.

Watson, D. (2006) impactul evaluării asistenței medicale asupra îngrijirii pacienților. Timpii De Asistență Medicală; 102: 6, 34-37.

Woodrow, P. (2001) asistență medicală intensivă: un cadru pentru practică. Londra: Routledge.