îngrijire medicală la sfârșitul vieții

ceea ce am făcut pentru noi înșine singur moare cu noi; ceea ce am făcut pentru alții și lumea rămâne și este nemuritor.

-Albert Pike

moartea este un proces. Aceasta implică încetarea vieții fizice, psihologice, sociale și spirituale aici pe pământ. Ceea ce se întâmplă dincolo de moarte este necunoscut celor care citesc această carte. De obicei, înainte ca o persoană să moară, există o cascadă de evenimente care sunt cunoscute colectiv ca procesul de moarte. Procesul de moarte este tranziția prin care trece o persoană care se termină în cele din urmă cu moartea. Procesul de moarte al fiecărei persoane și moartea este individuală pentru acea persoană. Moartea este o experiență individualizată și fiecare persoană moare în felul și timpul său (ELNEC, 2010). Pacienții care știu că mor, de obicei, își vor face cunoscute dorințele despre locul în care vor să-și petreacă ultimele zile și ore. Este vital ca asistenta implicată în îngrijirea pacientului să susțină dorințele pacientului pentru sfârșitul vieții.

fiecare Asistentă medicală are obligația de a facilita dorințele pacientului cu privire la preferințele de îngrijire la sfârșitul vieții. În calitate de asistente medicale, nu putem cu 100% certitudine să ne asigurăm că fiecare proces de moarte al pacientului nostru va merge fără probleme, fără probleme. Bolile avansate și bolile terminale diferă în modul în care progresează de la o persoană la alta. O intervenție care funcționează bine pentru o persoană care moare de cancer ar putea să nu funcționeze pentru o altă persoană. Ceea ce putem face este să fim înarmați cu cele mai bune cunoștințe despre gestionarea simptomelor în timpul procesului de moarte și să le utilizăm în mod corespunzător, după cum este necesar. Scopul acestei cărți este ca toate asistentele medicale, indiferent de stabilirea practicii, să fie informate despre cele mai bune practici de îngrijire medicală la sfârșitul vieții. Acest lucru este astfel încât să putem facilita o “moarte bună” pentru pacienții noștri, amintindu-ne că o moarte bună înseamnă să ne asigurăm că preferințele pacienților sunt îndeplinite și că simptomele sunt gestionate prin utilizarea comunicării deschise.

unul dintre cele mai importante lucruri pe care le putem face pentru pacienții care mor este să oferim cea mai bună îngrijire posibilă pentru ei și familiile lor în ultima fază a vieții prin moarte. Acest lucru este deosebit de important în timpul fazei “iminente”. Aceasta este faza care precede moartea reală și este, de asemenea, momentul în care pacientul își pierde de obicei conștiința. Îngrijirea pe care o oferă asistenta medicală în această fază va afecta amintirile familiei despre ultimele zile și ore ale persoanei dragi pe pământ. Este vital ca asistenta să efectueze evaluări amănunțite, răspuns rapid la schimbările de stare, titrarea rapidă a medicamentelor și întreruperea și introducerea în timp util a intervențiilor menite să promoveze confortul.

există multe caracteristici asociate cu procesul de moarte cu care s-au obișnuit asistentele care îngrijesc pacienții care mor. Imaginile și sunetele care pot apărea în acest timp, în timp ce sunt normale pentru asistentă și clinician, pot fi extrem de înspăimântătoare și dureroase pentru familie. Unul dintre cele mai importante lucruri pe care le poate face o asistentă medicală care îngrijește pacienții care se apropie de sfârșitul vieții este să ofere îngrijire familiei în acest timp și să vă amintiți că, deși este posibil să nu vă amintiți ce îngrijire ați oferit, familia își va aminti fiecare secundă care a avut loc în acel timp. Dacă există lucruri pe care le-au asistat, care au fost dureroase, care ar putea avea un impact negativ asupra percepției morții persoanei dragi. Dacă preocupările lor au fost abordate și pacientul a fost menținut cât mai confortabil posibil, acest lucru va avea un impact pozitiv asupra percepției morții persoanei dragi.

moarte activă

potrivit ELNEC (2010), există două drumuri tipice spre moarte care pot apărea în timpul procesului de moarte activă: drumul obișnuit sau drumul dificil. Drumul obișnuit este cel mai bun pe care îl putem spera atunci când avem grijă de persoane la sfârșitul vieții. Începe cu sedare și letargie și progresează spre o stare de comă și apoi moarte. Drumul dificil include neliniște și confuzie care progresează adesea spre halucinații neplăcute și delir. Mioclonul și convulsiile pot însoți, de asemenea, drumul dificil.

semnele și simptomele fizice asociate cu ambele drumuri pot însoți pacientul cu luni, săptămâni, zile sau ore înainte de deces și variază de la o persoană la alta. Consultați figura 9.1 pentru o listă de semne fizice pe care pacientul pe moarte activ le prezintă în mod obișnuit.

Figura 9.1 Semne și simptome în timpul morții Active

Pain

Dyspnea

Fatigue

Cough

modificări ale intestinului (Constipation/Diarrhea)

Incontinence

Anorexia/Cachexia

greață&vărsături

depresie/anxietate

convulsii

în funcție de obiectivele de îngrijire ale pacientului, sunt disponibile diferite tratamente pentru gestionarea acestor afecțiuni. Consultați Capitolul 6 pentru o descriere a celor mai bune intervenții utilizate pentru a gestiona semnele și simptomele cu care sunt afectați pacienții la sfârșitul vieții. Rolul asistentei medicale în timpul fazei de moarte activă este de a sprijini pacientul și familia, educându-i cu privire la ceea ce s-ar putea aștepta să se întâmple în acest timp, abordând sincer întrebările și preocupările lor, fiind un ascultător activ și oferind sprijin emoțional și îndrumare.

tranzitia

tranzitia este un termen folosit de clinicieni pentru a descrie perioada de timp dintre faza de moarte activa si faza iminenta. În această fază, pacienții încep să se retragă din lumea fizică din jurul lor în pregătirea călătoriei lor finale. Câteva exemple în acest sens ar putea include: interesul scăzut pentru activitățile vieții, interacțiunile mai puțin frecvente și mai scurte cu ceilalți și recunoașterea prezenței oamenilor și a lucrurilor care nu sunt vizibile de către clinicieni și îngrijitori. Aceasta este denumită ” conștientizarea morții apropiate “și adesea documentată de clinicieni ca” halucinații.”Explicațiile posibile ale acestui fenomen din partea comunității medicale sunt ca urmare a hipoxiei, acidozei sau modificărilor proceselor metabolice. În general, pacienții nu vor prezenta semne sau simptome de suferință cu această conștientizare, în timp ce pacienții a căror moarte ia drumul dificil ar putea prezenta semne de suferință sau agitație cu conștientizarea lor.

în timpul tranziției, este important să păstrați zona pacientului cât mai confortabilă și liniștită posibil. Luminile și zgomotele obișnuite pot contribui la neliniște și agitație; prin urmare, este recomandabil să păstrați luminile moi, nuanțele închise dacă este posibil și zgomotele externe limitate la minimum.

iminent

termenul iminent este definit ca “pe cale să se întâmple, viitoare sau aproape” (Merriam-Webster, 2012). Pacientul a trecut în această ultimă fază a procesului de moarte și moartea poate apărea în orice moment acum. Nu toți indivizii vor prezenta cu fiecare semn sau simptom, iar simptomele vor apărea în nici o ordine specială. În această fază, corpul este în proces de închidere. Insuficiența multisistemală a organelor apare adesea și va avea ca rezultat unele simptome tipice (tabelul 9.2).

Tabelul 9.2 semne și simptome ale morții iminente

sistem	simptom
cardiologic / circulator	piele rece și umedă
	extremități pestrițe
	puls rapid sau neregulat
musculo-scheletice	incapacitatea de a ambula
	incapacitatea de a muta / rândul său, în pat
neurologic	letargie crescută
	mai multe dificultăți de a trezi
	confuzie
	neliniște
respirator	frecvență respiratorie crescută
	perioade de apnee sau model de respirație Cheyne-Stokes
	incapacitatea de a tuse sau de a elimina secrețiile
	prezența secrețiilor crescute (“zgomotul morții”)
urinare	scăderea și/sau scăderea cantității de urină închisă la culoare

adesea, schimbarea îngrijirii se va concentra pe măsură ce moartea devine iminentă (Berrie & Griffie, 2010). Evaluarea semnelor vitale va înceta, cu excepția cazului în care familia solicită acest lucru, moment în care asistenta ar explica cu ușurință Rațiunea generală pentru măsurarea semnelor vitale și dacă acest lucru ar oferi vreun beneficiu pentru pacient. Din toate etapele procesului de moarte, această ultimă fază este cea în care moartea iminentă devine o realitate pentru toți cei implicați. Familia știe că persoana iubită va muri; cu toate acestea, de obicei nu este atât de evident pe cât poate fi până când moartea devine iminentă. În această fază, pacientul nu răspunde la cei din jur și poate părea că doarme. Uneori, ochii pacientului vor fi parțial deschiși pe măsură ce se odihnesc. În hospice, credem că pacientul poate auzi sau simți în continuare activitatea și cei dragi din jurul lor și astfel învățăm familiile să continue să vorbească și să-i atingă ușor pe cei dragi.

interacțiunea dintre pacient și familia sa în timpul fazei iminente este foarte individuală. Unele familii sunt îndepărtate și incomode fiind aproape de persoana iubită în această fază. Nimeni nu vrea să-și vadă persoana iubită în acea stare; doare să privești și poate fi prea dureros pentru ca unii să facă față. Chiar dacă familia poate ști că moartea este iminentă, nu se va simți reală până când nu o vor vedea de fapt. Alte familii pot fi foarte implicate cu pacientul în această fază: culcat în pat cu persoana iubită, vorbind cu ei și fiind prezent în acest moment. Nici un scenariu nu este greșit, iar asistenta care îngrijește pacienții la sfârșitul vieții trebuie să-și amintească întotdeauna acest lucru. Asistenta ar trebui să sprijine pacientul și familia, să-și rezerve judecata și să nu facă presupuneri cu privire la motivele din spatele comportamentului familiei. Rolul asistentelor nu este de a fi autoritatea asupra modului în care ar trebui să acționeze familia, ci de a oferi confort și calitate a vieții pacientului și sprijin empatic familiei.

există adesea mai multe intervenții și activități de asistență medicală pe care asistenta le poate efectua în timpul fazei iminente. Cele mai multe dintre acestea sunt legate de comunicare, coordonare și evaluare continuă și răspuns la schimbările în starea pacientului. Când moartea este iminentă, familia trebuie informată că moartea este aproape. Așa cum am menționat anterior, uneori acest lucru este șocant pentru familie, în ciuda faptului că știe că persoana iubită moare. Acest lucru trebuie comunicat familiei într-un mod sensibil și calm. Fiecare asistentă va avea propriul mod de a schimba aceste informații, dar este foarte important ca familiei să i se spună că moartea poate apărea oricând, astfel încât să se poată pregăti. Pot exista familii în zonă sau în afara orașului care ar dori să vină să vadă pacientul și care așteaptă până când pacientul se apropie de moarte. Este important să educăm familiile în timpul procesului de moarte că faza finală poate progresa foarte repede ca o modalitate de a încuraja pe cei dragi să vină mai devreme decât mai târziu.

faza iminentă este și momentul în care unele familii ar putea dori prezența clerului sau a pastorației. În funcție de apartenența lor religioasă, unii pacienți și familii pot dori sacramente sau binecuvântări speciale efectuate înainte de apariția morții. Este important să spunem familiei că procesul care duce la moarte a început și că, dacă ar dori ca clerul să fie prezent, ar trebui să înceapă acest proces acum. Asistenta medicală poate ajuta familiile să obțină îngrijire pastorală dacă familia nu are a lor. Coordonarea sprijinului spiritual poate fi extrem de importantă pentru familie în acest moment, iar asistenta medicală ar trebui să fie sigură că va evalua acest lucru ca parte a evaluării lor.

moartea

există două moduri în care moartea poate fi clasificată: moartea clinică și moartea biologică. Moartea clinică vine mai întâi și este atunci când inima unei persoane nu mai bate. Circulația sângelui și respirația se opresc, de asemenea, odată ce există o încetare a bătăilor inimii. În acest timp, indivizii pot fi reînviați prin CPR. Oxigenul poate fi administrat, sângele poate fi păstrat circulat și bătăile inimii ar putea fi restabilite. Majoritatea pacienților care se află la sfârșitul vieții optează pentru un ordin de resuscitare și, prin urmare, CPR este rar administrat. Cercetările au constatat că CPR este ineficient la restabilirea bătăilor inimii la pacienții care trăiesc cu boli terminale (ELNEC, 2010). Există o fereastră de 4 până la 6 minute în care pacienții pot fi reînviați cu CPR. Fără CPR, în aproximativ 4-6 minute după moartea clinică (încetarea bătăilor inimii), celulele creierului vor începe să moară din cauza lipsei de oxigen. Aceasta se numește moarte biologică și se numește punctul fără întoarcere, ceea ce înseamnă că, odată ce creierul moare, CPR nu va mai putea aduce acea persoană înapoi. În acest moment, celulele din alte organe, cum ar fi rinichii sau ochii, vor începe să moară. La câteva ore după moartea biologică, apare rigor mortis. Rigor mortis este definită ca rigiditatea temporară a mușchilor care apare după moarte (Merriam Webster, 2014). Rezultă din pierderea adenozin trifosfatului (ATP), ceea ce face ca mușchii să devină rigizi odată cu pierderea fluxului de energie (Bate-Smith & Bendall, 1947). Rigor mortis va începe să se stabilească în câteva ore după moarte și va fi la vârf 12-18 ore după moarte. Rigor mortis va dispărea la 48 de ore după moarte.

RCP nu se efectuează de obicei la pacienții care se așteaptă să moară și la cei care au DNR, DNAR sau și. Asistarea la moartea unui pacient fără procesul de resuscitare poate fi dificilă pentru asistentă sau clinician, deoarece am fost instruiți să facem tot posibilul pentru a nu provoca sau contribui la moartea unui pacient. În îngrijirea la sfârșitul vieții, moartea este rezultatul așteptat al îngrijirii pe care o oferim și, ca asistente medicale, dorim să ne asigurăm că pacientul are o moarte cât mai “bună” și că a murit în modul în care și-a dorit. Dar este foarte dificil să stai și să observi o moarte în desfășurare—toată lumea tăcută cu ochii fixați pe pieptul pacientului. Așa cum am menționat anterior, respirațiile pot deveni destul de neregulate, foarte superficiale, cu perioade lungi de apnee între respirații. Va veni momentul în care pieptul pacientului nu se va ridica din nou. Această perioadă de timp poate părea o eternitate atât pentru familie, cât și pentru asistentă. Aveți grijă extremă atunci când stabiliți dacă a fost sau nu ultima respirație. Perioadele lungi de apnee aproape de moarte pot dura până la un minut sau mai mult. Asigurați-vă că moartea a avut loc înainte de a trece la evaluarea semnelor de viață. De obicei, mandibula pacientului va scădea și va apărea aproape o paloare bruscă. Pulsul din artera carotidă poate fi încă palpabil, deși foarte slab și subțire, până când inima ajunge din urmă cu respirațiile absente. Acest lucru poate dura un minut sau două. Asigurați-vă că ascultați bătăile inimii cu un stetoscop pentru un minut întreg. În hospice acest lucru se realizează din două motive: pentru a se asigura că pacientul a murit și, de asemenea, pentru a oferi familiei o liniște sufletească suplimentară știind că persoana iubită a dispărut cu adevărat. Nu omiteți niciodată să evaluați semnele de viață, inclusiv bătăile inimii, respirațiile și starea pupilelor, verificând pupilele pacientului cu o lumină pentru fixare și dilatare. Asistenta trebuie să se asigure că pacientul este acoperit cu o foaie ușoară până sub umeri. Este atipic ca pacientul decedat să fie complet acoperit, inclusiv fața și capul, așa că abțineți-vă de la a face acest lucru, cu excepția cazului în care familia recomandă altfel.

în urma decesului unui pacient, asistenta medicală trebuie să transmită condoleanțe familiei și să extindă asistența pentru a contacta orice alți membri ai familiei sau persoane pe care familia le solicită. În funcție de locul decesului, asistenta ar contacta medicul legist pentru a le notifica despre deces, precum și medicul și alți clinicieni care au fost implicați cu pacientul. Asistenta medicală poate contacta, de asemenea, casa funerară pentru familie, după cum este solicitat. În îngrijirea la domiciliu, asistenta ar întreba familia dacă este în regulă să scoată orice tuburi sau catetere de la pacient și dacă ar dori să ajute la îmbăierea/pregătirea pacientului pentru transportul la casa funerară. Asistenta ar ajuta familia în eliminarea orice bijuterii sau alte elemente de la pacient. Asigurați-vă că mențineți cea mai înaltă demnitate și respect pentru pacientul decedat în timpul acestei îngrijiri post-mortem.

Bate-Smith, E. C. & Bendall, J. R. (1947). Rigor mortis și adenozin-trifosfat. Jurnalul de Fiziologie, 106 (2), 177-185. Adus de lahttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/­pmc/­articles/­PMC1393748/­pdf/­jphysiol­01486-0070­.pdf

Berry, P. & Griffie, J. (2010). Planificarea pentru moartea reală. În B. R. Ferrell & N. Coyle (Eds.), Manualul Oxford de asistență medicală paliativă (PP.629-644). New York: Oxford University Press.

Consorțiul pentru educația medicală la sfârșitul vieții (2010). ELNEC-program de formare curriculum de bază. Orașul Speranței și Asociația Americană a Colegiilor de asistență medicală. Adus de lahttp://­www.aacn.­nche.edu/­ELNEC

iminent . (n.d.). Merriam-Webster Online. În Merriam-Webster. Adus de la http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.

Rigor mortis . (n.d.). Merriam-Webster Online. În Merriam-Webster. Adus de la http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.