cum se scrie Mental Health SOAP notes

folosind șablonul SOAP atunci când luarea de notițe permite practicienilor de toate specialitățile pentru a comunica într-un mod simplificat.

o notă SOAP este o notă de progres care conține informații specifice într-un format specific care permite cititorului să adune informații despre fiecare aspect al sesiunii.

s – subiectiv

O – obiectiv

a – Evaluare

P – Plan

aceste patru secțiuni reamintesc furnizorilor de asistență medicală mintală informațiile pe care trebuie să le colecteze atunci când creează un plan de îngrijire sau un tratament adecvat. Acest șablon strategic permite, de asemenea, furnizorilor de servicii medicale să găsească rapid informațiile necesare și să reamintească detaliile esențiale atunci când este necesar.

cum se scrie un soap notă:

subiectiv – această parte va conține informațiile relevante dezvăluite de clienții dvs. în sesiune. Aceasta ar putea fi plângerea principală a clientului dvs., prezentând problema și orice informații relevante. Aceste informații pot include citate directe de la clientul dvs. Această secțiune include, de asemenea, lucruri discutate în timpul sesiunii.

obiectiv-secțiunea obiectiv conține orice informații factuale. Astfel de detalii obiective pot include lucruri precum un diagnostic, semne sau simptome vitale, aspectul, orientarea, comportamentele, starea de spirit sau afectarea clientului.

Evaluare-această secțiune este locul în care, în calitate de furnizor de servicii medicale, vă documentați impresiile și interpretarea informațiilor obiective și subiective. Aceste note clinice pot include impresii clinice legate de factori precum starea de spirit, orientarea, riscul de rău, precum și o evaluare a progresului către obiective.

Plan-această secțiune documentează care este următorul pas pentru clientul dvs. Ce ai de gând, ca furnizor de servicii medicale, să faci cu clientul tău în timpul următoarei sesiuni? Acesta este, de asemenea, locul pentru a documenta lucruri precum frecvența și durata anticipată a terapiei, obiectivele pe termen scurt și lung, precum și orice obiective noi. Asigurați-vă că notați orice sarcini sau sarcini pe care le-ați dat clientului.

rețineți că notele dvs. clinice scrise într-un șablon SOAP nu sunt scrise pentru clienții dvs. Nu uitați să utilizați furnizorul de asistență medicală adecvat care se confruntă cu terminologia.

structura clară a notelor SOAP crește acuratețea notelor dvs. în general. În loc să încercați să vă amintiți tot ce se întâmplă într-o întâlnire și să o notați în stilul fluxului de conștiință, SOAP notes vă oferă o modalitate de a vă structura sesiunile, astfel încât să puteți obține informațiile potrivite la momentul potrivit, facilitând rechemarea și introducerea corectă a tuturor notelor necesare.