infecție tardivă după mărirea sânilor cu implanturi umplute cu silicon texturat

rezumat

context: infecția după introducerea unei proteze mamare este o complicație neobișnuită, dar temută. Ratele de infecție raportate anterior variază și includ pacienții reconstructivi și cosmetici.

obiectiv: Am căutat să definim rata infecției și prezentarea infecției postoperatorii la pacientul cu augmentare estetică a sânilor.

metode :a fost efectuată o analiză prospectivă a 288 de pacienți care au suferit o augmentare estetică a sânilor cu implanturi umplute cu silicon texturat între 1998 și 2002. Pacienții au fost monitorizați pentru constatările clinice ale infecției și s-au efectuat analize microbiologice pentru fiecare caz de infecție. “Infecția precoce” a fost definită ca semne și simptome de infecție începând cu 20 de zile sau mai puțin post-intervenție chirurgicală; “infecția târzie” a fost definită ca toate cazurile cu debut mai mult de 20 de zile post-chirurgie. Tratamentul a fost clasificat doar ca terapie cu antibiotice, intervenție chirurgicală conservatoare (cu sau fără salvare a implantului) sau explantare și înlocuire a implantului.

rezultate: complicațiile infecțioase precoce au apărut la 6 din 288 de femei (2,08%). Complicațiile tardive ale infecției au apărut la 10 din 288 de femei (3,47%). Infecția tardivă a apărut mai des și a fost mai severă decât infecția precoce (P < .05). Pentru grupul cu infecție tardivă, durata de timp până la debutul infecției a fost cuprinsă între 20 și 280 de zile (în medie, 82 de zile). Perioada de timp până la infecție s-a dovedit a fi bimodală și legată de organism. Grupul de infecții cauzate de speciile Enterobacter a avut un timp semnificativ mai lung de debut (P < .05) decât grupul cauzat de Staphylococcus aureus.

concluzii: există dovezi puternice că infecțiile tardive pot apărea la pacienții care au suferit o mărire estetică a sânilor folosind implanturi texturate cu gel de silicon. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina dacă ratele similare de infecție tardivă afectează pacienții cu augmentare estetică a sânilor care primesc implanturi umplute cu soluție salină.

mărirea sânilor este una dintre cele mai frecvente proceduri în chirurgia plastică. Aproximativ 334.000 de mamoplastii de augmentare au fost efectuate în 2004 numai în Statele Unite.1 deși contractura capsulară și malpoziția implantului sunt cele mai frecvente complicații în urma acestei proceduri, infecția este probabil cea mai temută. Mai mult, unii investigatori care au căutat să elucideze cauzele contracției capsulare au legat-o de infecția postoperatorie de grad scăzut.2

incidența infecției după mărirea sânilor și reconstrucția prin implanturi variază de la 1% la 24%.3-7 există mai multe rapoarte în literatura de specialitate referitoare la infecția legată de implant, dar majoritatea acestora nu au diferențiat în mod clar augmentarea estetică a sânilor de procedurile de reconstrucție a sânilor. Acei investigatori care au încercat să facă diferența între procedurile estetice și reconstructive au raportat o rată de infecție de aproximativ 3%.8,9 niciun studiu anterior nu s-a concentrat exclusiv pe ratele de infecție după mărirea sânilor la pacientul cosmetic sănătos. Distincția este semnificativă din punct de vedere clinic, deoarece mulți pacienți reconstructivi au factori de risc pentru infecție care s-ar putea să nu se aplice pacientului estetic, cum ar fi radioterapia, vârsta, stadiul tumorii, chimioterapia anterioară și calendarul chirurgiei reconstructive.2 studii timpurii au sugerat că riscul de infecție în urma mastectomiei subcutanate a fost de 8,9%.9

pacienții supuși unei intervenții chirurgicale reconstructive pot fi mai predispuși să accepte riscul de complicații decât cei supuși unei intervenții chirurgicale estetice și pot accepta mai mult Terapia cu antibiotice, chirurgia suplimentară sau orice terapie propusă pentru a aborda complicațiile. Prin urmare, ratele de infecție și tratamentul lor pot fi considerate diferit în aceste două grupuri foarte distincte de pacienți.

studiile anterioare care tratează ratele de infecție după mărirea sânilor raportează, de asemenea, semne și simptome de infecție care încep de obicei la mai puțin de 20 de zile după operație. În cei 25 de ani de experiență clinică, autorul principal a constatat că, într-un număr semnificativ de cazuri, semnele și simptomele infecției au început mult mai târziu și au necesitat un management diferit față de infecțiile timpurii. Un mare raport al Administrației SUA pentru alimente și medicamente (FDA) a sugerat că implanturile umplute cu gel de silicon ar putea fi asociate cu un debut ulterior al semnelor de infecție decât implanturile saline.4 cu toate acestea, prezentul raport nu a specificat caracteristicile infecției, diferențele de timp înainte de debutul infecției sau rezultatul tratamentului în aceste cazuri. Pentru a aborda întrebările referitoare la debutul și gestionarea infecției după augmentarea estetică a sânilor, experiența autorului senior în ultimii 3 ani a fost analizată prospectiv.

pacienți și metodă

analiza noastră a inclus 288 de proceduri estetice de mărire a sânilor efectuate între 1999 și 2002 la aceeași instituție de către autorul principal. Vârstele pacienților au variat între 17 și 54 de ani, cu o vârstă medie de 28 de ani. Au fost utilizate numai implanturi umplute cu silicon texturat, plasate fie subglandular, fie submuscular. Dimensiunile implantului au variat de la 135 cc la 350 cc și au fost determinate preoperator fără ajutorul unui tester de dimensiuni din silicon. Profilaxia antibiotică preoperatorie cu cefazolin a fost utilizată în toate cazurile. În cele mai multe cazuri, numai chirurgul a manipulat implantul înainte de inserare.

toți pacienții au fost urmăriți timp de cel puțin 2 ani după intervenția chirurgicală. Pacienții au fost examinați pentru constatări clinice ale infecției, inclusiv celulită, căldură, umflare cu sau fără drenaj sau semne sistemice, cum ar fi febra și expunerea la implant. În scopul acestui studiu, “infecția precoce “a fost definită ca semne și simptome ale infecției începând cu 20 de zile sau mai puțin postoperator, iar” infecția tardivă ” a fost definită ca toate cazurile cu debut ulterior. Cazurile de infecție au fost clasificate ca” ușoare “(eritem și umflare fără descărcare sau colectare purulentă),” moderate “(celulită, descărcare sau colectare purulentă cu sau fără semne sistemice de infecție) (Figura 1) sau” severe ” (expunerea la implant) (Figura 2). Diagnosticul infecției a fost întotdeauna făcut de chirurg și a fost urmat de cultura microbiologică de rutină a drenajului sau a plăgii înainte de administrarea antibioticelor. Parametrii clinici au fost corelați cu constatările microbiologice. Toate celelalte rate de infecție a procedurii de chirurgie plastică din acest spital au fost egale sau mai mici decât cele raportate în sondajele internaționale recente.

strategiile de tratament au fost următoarele:

1. numai terapia cu antibiotice.

2. Chirurgie conservatoare cu salvare a implantului (inclusiv debridarea plăgii, lavaj salin, chiuretaj, capsulectomie, schimbarea poziției implantului și inserarea unui nou implant la momentul intervenției chirurgicale) plus terapie cu antibiotice.

3. terapia cu antibiotice plus explantarea dispozitivului și introducerea întârziată (4 până la 6 luni) a unui nou implant.

alegerea tratamentului sa bazat pe clasificarea infecției cât mai devreme sau mai târziu și ca ușoară, moderată sau severă.

rezultate

complicații infecțioase timpurii au apărut la 6 din cele 288 de femei (2,08%) și au fost asociate cu 6 din cele 560 de implanturi (1,07%) (Tabelul 1). În 4 dintre aceste cazuri (67%), infecția a fost clasificată ca ușoară. În celelalte 2 cazuri, infecția a fost moderată. În ambele cazuri moderate, celulita a fost prezentă, cu umflături și secreții seroase. Nu a fost documentată nici o temperatură a miezului corporal mai mare de 38 ct (100,4 CTF) sau leucocitoză (număr de celule sanguine mai mare de 10.000/mm3). Durata de timp până la debutul infecției a fost cuprinsă între 8 și 20 de zile (în medie, 14 zile). Toate cazurile au fost tratate cu antibiotice empirice și au răspuns cu rezolvarea infecției clinice în decurs de 4 până la 8 zile. Niciuna dintre complicațiile infecțioase timpurii nu a necesitat terapie chirurgicală, deși retușarea târzie a cicatricilor a fost efectuată la 2 pacienți.

complicațiile infecțioase tardive au apărut la 10 din 288 de femei (3,47%) și au fost asociate cu 10 din 560 de implanturi (1,78%). Infecția a fost clasificată ca ușoară în 2 dintre aceste cazuri (20%), moderată în 4 cazuri (40%) și severă în 4 cazuri (40%) (Tabelul 2). La pacienții cu infecții ușoare, eritemul și umflarea au fost prezente fără descărcare purulentă. La cei cu infecții moderate, celulita a fost prezentă cu umflături-cu descărcare seroasă în 2 cazuri și cu descărcare purulentă în celelalte 2 cazuri. La cei 4 pacienți cu infecții severe, a fost prezentă descărcare purulentă, cu expunere la implant. Nu s-a documentat nici o temperatură a miezului corporal mai mare de 38% (100% F) sau leucocitoză (număr de celule sanguine mai mare de 10.000/mm3), chiar și în cazurile severe. Durata de timp până la debutul infecției a fost cuprinsă între 20 și 180 de zile (în medie 82 de zile) (Figura 3). Bacteriile cultivate au inclus Staphylococcus aureus coagulază la 5 pacienți (50%) și specii de Enterobacter la 5 pacienți (50%). Debutul infecției a fost bimodal și legat de organism. Durata medie de timp până la debutul infecției pentru infecțiile cauzate de speciile Enterobacter a fost de 105 zile, ceea ce a fost semnificativ mai lung (P < 0,05) decât media de 31 de zile până la debutul infecției pentru infecțiile cu S aureus.

toți pacienții cu complicații tardive ale infecției au primit inițial terapie cu antibiotice, ceea ce a dus la o scădere parțială a semnelor și simptomelor infecției, dar nu a reușit să obțină un răspuns complet. În consecință, intervenția chirurgicală a fost necesară în toate aceste cazuri. Pacienții cu infecții ușoare sau moderate (60%) au primit tratament chirurgical conservator cu salvare a implantului (inclusiv debridarea plăgii, lavaj salin, capsulectomie, schimbarea poziției implantului și introducerea unui nou implant în momentul intervenției chirurgicale), plus terapie cu antibiotice. Pacienții cu infecții severe au fost supuși explantării implantului plus terapiei cu antibiotice, urmată de introducerea unui nou implant după 4 până la 6 luni. Rata de salvare după infecția târzie a fost de 60%, comparativ cu o rată de salvare de 100% după infecția timpurie. Toate cazurile tratate au fost fără infecții după 4 luni de urmărire și au avut rezultate estetice bune, în ciuda severității infecției.

discuție

mărirea sânilor cu implanturi este una dintre cele mai populare proceduri chirurgicale estetice. Implanturile cu gel de silicon au fost introduse de Cronin și Gerow în 1962.10 în prezent, acestea sunt cele mai frecvent utilizate implanturi la nivel mondial (în special în Brazilia și Europa), deși utilizarea lor în Statele Unite este restricționată conform ghidurilor FDA.

mai multe complicații au fost asociate cu mamoplastia de augmentare, dintre care infecția este probabil cea mai temută. Pajkos și colegii2 au raportat că prezența stafilococilor coagulazo-negativi a fost semnificativ asociată cu contracția capsulară după mărirea sânilor. Deși alți investigatori11 nu au confirmat această asociere, o infecție de grad scăzut continuă să fie o posibilă patogeneză a contracției capsulare fibroase după mamoplastia de augmentare. În studiul nostru, contractura capsulară nu s-a dezvoltat la niciunul dintre pacienții cu infecție până la sfârșitul urmăririi.

s-a raportat că ratele de infecție după mamoplastia de augmentare variază între 1% și 24 %.3-7 aproape toate seriile cu rate de infecție raportate au inclus un grup eterogen de pacienți estetici și reconstructivi. În studiul nostru, incidența infecției precoce în urma mamoplastiei de augmentare estetică cu implanturi cu gel siliconic texturat a fost de 2,08%. Această rată este în conformitate cu SUA Centre pentru Controlul Bolilor National nosocomial Infection Surveillance (NNIS) afirmația raportului că chirurgia curată poate fi de așteptat să aibă o rată de infecție de aproximativ 1,5%. Utilizarea unui dispozitiv străin, cum ar fi un implant de silicon, poate crește această rată.

s-au susținut mai multe măsuri ca mijloc de reducere a ratei infecției în procedurile de mamoplastie, inclusiv schimbarea în mănuși neutilizate anterior pentru a manipula dispozitivul și terapia antibiotică postoperatorie, dar niciuna nu s-a dovedit a reduce ratele de infecție. Irigarea cu antibiotice nu a fost utilizată în timpul acestui studiu. Niciun studiu anterior nu a arătat că irigarea cu antibiotice reduce rata de infecție după mărirea sânilor. Experiența clinică pare să indice că măsurile universale, cum ar fi manipularea minimă a țesuturilor pentru a evita ischemia și trauma și administrarea de antibiotice profilactice, sunt încă pilonii profilaxiei infecției.

scopul principal al acestui studiu a fost de a determina incidența infecției tardive în urma mamoplastiei de augmentare. Punctul limită de 20 de zile a fost utilizat pentru a defini infecția tardivă, deoarece protocolul spitalului cere pacienților să revină pentru evaluare la 1 săptămână, 20 de zile și 3 luni după procedură. Studiul a arătat că infecția tardivă a avut loc în 3.47% dintre pacienți, o incidență semnificativ mai mare decât infecția precoce. Infecția târzie, de asemenea, sa dovedit a fi mai severă în prezentarea sa decât infecția timpurie. A fost mai dificil de tratat și a fost doar parțial receptiv la terapia numai cu antibiotice.

bacteriile cultivate cu infecție târzie au inclus specii de Enterobacter și s aureus. Enterobacter este o tijă gram-negativă. Speciile Enterobacter, în special e cloacae și e aerogenes, sunt agenți patogeni nozocomiali importanți care sunt responsabili pentru o varietate de infecții. Sursa infecției poate fi endogenă (prin colonizarea pielii, a tractului gastro-intestinal sau a tractului urinar) sau exogenă (rezultată din natura omniprezentă a acestor bacterii). Speciile Enterobacter au fost, de asemenea, printre cei mai frecvenți agenți patogeni pentru infecțiile la locul chirurgical, după cum sa raportat în raportul NNIS care acoperă octombrie 1986 până în aprilie 1997. Acești agenți patogeni pot provoca boli în aproape orice compartiment al corpului. Utilizarea dispozitivelor străine, cum ar fi cateterele intravenoase, a fost asociată cu infecțiile speciilor Enterobacter. În mod similar, prezența unui implant mamar ar putea fi factorul predispozant pentru infecție în cazurile noastre.

infecțiile care apar după perioada postoperatorie precoce sunt cauzate de microbi care intră pe alte căi decât cele introduse în timpul intervenției chirurgicale sau de microbi cu virulență scăzută. Alte căi de intrare microbiană au fost studiate și sunt în principal nosocomiale. În cazurile de augmentare folosind implanturi saline (care nu sunt utilizate în acest studiu), instilarea și difuzia salină prin învelișul implantului pot fi, de asemenea, cauzale și au fost studiate anterior.12-14 introducerea nosocomială poate rezulta din bacteremia tranzitorie cauzată de infecția din orice regiune a corpului, inclusiv pielea, zonele genitourinare și gastro-intestinale sau căile respiratorii. Nu este clar dacă infecțiile tardive observate în studiul nostru au fost secundare semințelor de microbi de către o astfel de bacteremie tranzitorie. Cu toate acestea, este posibil să apară o astfel de infecție. În consecință, cunoașterea oricărei infecții anterioare intervenției chirurgicale, cum ar fi infecția tractului urinar sau gastroenterita, ar putea fi utilă în alegerea celui mai adecvat antibiotic empiric. Procedurile dentare pot provoca, de asemenea, bacteremie și infecție cu implant mamar.15 la pacienții noștri, nu au existat infecții simptomatice în nicio regiune a corpului sau proceduri dentare întreprinse între ziua operativă și ziua apariției infecției tardive.

o altă cauză a infecției tardive ar putea fi agenții patogeni cu virulență scăzută care erau prezenți la momentul operației, dar au durat mult timp pentru a demonstra semne și simptome. Microbii care provoacă acest tip de infecție cu virulență scăzută sunt de obicei din specia Mycobacterium. Clegg et al16 a descris pentru prima dată cazurile de infecție tardivă cauzate de m fortuitum, dar acești agenți patogeni de obicei nu provoacă simptome până la cel puțin un an după operație. Mulți alții au confirmat aceste constatări.16-19 în studiul nostru, nu s-au găsit micobacterii. Agenții patogeni găsiți în studiul nostru nu prezintă acest tip de comportament. Stafilococii se comportă clasic agresiv și produc simptome exuberante de infecție. Yii și Khoo20 au asociat infecția stafilococică cu o rată de salvare a implantului mai slabă. În grupul nostru de infecții târzii, infecția speciilor Enterobacter a demonstrat un timp semnificativ mai mare până la debut decât stafilococii, ceea ce este în concordanță cu profilul mai agresiv al S aureus. Nu este clar dacă acest model de infecție târzie este mai frecvent la pacienții care au primit implanturi umplute cu gel de silicon, comparativ cu cei care au primit implanturi umplute cu soluție salină, așa cum sugerează raportul FDA.4 alți factori, cum ar fi o vindecare întârziată a rănilor, ar putea afecta, de asemenea, incidența infecției.

o altă constatare importantă a acestui studiu a fost necesitatea intervenției chirurgicale ca tratament definitiv pentru toate cazurile de complicații infecțioase tardive. În ciuda utilizării antibiogramelor, s-a observat doar un răspuns parțial la terapia antibiotică empirică. Toate cazurile de infecție târzie au necesitat intervenție chirurgicală pentru a scurge bacteriile, țesuturile necrotice și toxinele; acest tratament a creat o rană deschisă care ar putea fi închisă cu cicatrici remarcabil de mici. Nu a fost clar de ce aceste infecții tardive au fost mai dificil de tratat, deși s-a obținut o rată ridicată de salvare în ambele grupuri.20,21 pacienți au primit antibiotice orale la debutul infecției și au fost trecuți la antibiotice intravenoase (IV) dacă nu a fost observat niciun răspuns. Niciunul dintre cazurile de infecție timpurie nu a necesitat tratament antibiotic IV. Cazurile severe de infecție tardivă au necesitat atât antibiotice IV, cât și intervenții chirurgicale. Alegerea antibioticului a fost ghidată de antibiogramă și de flora bacteriană locală.

concluzie

un grup de pacienți a dezvoltat o infecție caracterizată prin debutul tardiv al semnelor și simptomelor în urma augmentării estetice a sânilor utilizând implanturi texturate cu gel siliconic. Incidența infecției cu debut tardiv a fost mai mare decât incidența infecției precoce. Intervenția chirurgicală a fost necesară mai des pentru a trata infecția tardivă decât infecția timpurie, deși au fost obținute rezultate cosmetice bune și rate ridicate de salvare a implantului pentru ambele grupuri de pacienți. Sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma dacă ratele de infecție similare apar în procedurile cosmetice de mărire a sânilor folosind implanturi umplute cu soluție salină.