un Primer pe Medicare set Asides

de B. Joshua Pettingill & Jason D. Lazarus

este important să începeți de la început atunci când abordați Medicare Secondary Payer Act (“MSP”) și Medicare a pus deoparte problemele care pot avea impact asupra avocaților, precum și asupra clienților victimelor vătămărilor. Unii avocați au o afacere bună de cunoștințe atunci când vine vorba de Medicare set Asides și Medicare plătitor secundar respectarea. Alți avocați nu au auzit niciodată de un Medicare pus deoparte. În acest post, vom oferi o imagine de ansamblu de bază a Medicare set Asides sub formă de întrebări frecvente.

ce este un Medicare pus deoparte?

un Medicare retrase din circuitul agricol (denumit în continuare MSA) este un instrument care o victimă prejudiciu poate utiliza pentru a păstra beneficiile Medicare prin anularea o parte din banii de decontare într-un cont separat pentru a plăti pentru viitor Medicare acoperite elemente. Fondurile din retrase din circuitul agricol pot fi utilizate numai pentru cheltuielile Medicare acoperite pentru cheltuielile legate de prejudiciu. Odată ce contul retrase din circuitul agricol este epuizat, victima prejudiciului devine acoperire completă Medicare fără Medicare vreodată în căutarea de dolari de decontare rămase pentru a oferi pentru orice Medicare acoperite de îngrijire a sănătății legate de prejudiciu. În anumite cazuri, Medicare poate revizui și aproba suma care trebuie rezervată în scris și poate fi de acord să fie responsabilă pentru toate cheltuielile viitoare odată ce fondurile retrase din circuitul agricol sunt epuizate.

ce este un Medicare retrase din circuitul agricol în conformitate cu Centrele pentru Medicare și servicii Medicaid (denumit în continuare CMS)?

” metoda recomandată pentru a proteja interesele Medicare este o . . . Medicare Set-deoparte aranjament( MSA), care alocă o parte din . . . decontarea cheltuielilor medicale viitoare. Valoarea rezervei retrase din circuitul agricol este determinată de la caz la caz și ar trebui revizuită de CMS, atunci când este cazul. Odată ce CMS determinat retrase din circuitul agricol suma este epuizat și precis contabilizate la CMS, Medicare va fi de acord să plătească primar pentru viitor Medicare acoperit cheltuielile legate de . . . leziuni.”

sursă: https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Workers-Compensation-Medicare-Set-Aside-Arrangements/WCMSA-Overview.html

care este temeiul juridic pentru ce un Medicare retrase din circuitul agricol ar trebui să fie luate în considerare?

“secțiunea 1862(b)(2)(a)(ii) din Legea privind securitatea socială exclude plata Medicare pentru servicii în măsura în care plata a fost efectuată sau se poate aștepta în mod rezonabil să fie efectuată prompt în cadrul asigurării de răspundere civilă. Aceasta reglementează, de asemenea, compensațiile lucrătorilor. 42 CFR 411.50 definește asigurarea de răspundere civilă. Ori de câte ori o decontare, hotărâre sau atribuire oferă fonduri pentru servicii medicale viitoare, se poate aștepta în mod rezonabil ca aceste fonduri să fie disponibile pentru a plăti pentru serviciile viitoare acoperite de Medicare legate de ceea ce a fost revendicat și/sau eliberat în decontare, hotărâre sau atribuire. Astfel, Medicare nu ar trebui să fie facturată pentru servicii viitoare până când aceste fonduri nu sunt epuizate prin plăți către furnizori pentru servicii care altfel ar fi acoperite de Medicare.”

Sally Stalcup, Coordonator Regional MSP pentru Centrele pentru Medicare & servicii Medicaid, Dallas, Texas

trecerea secțiunii 111 din Medicare, Medicaid, schip Extension Act din 2007 (“MMSEA”) mandatează utilizarea unui Medicare pus deoparte în cazurile de răspundere?

absolut nu, MMSEA nu are nimic de-a face cu set asides. De la trecerea MMSEA, transportatorii de asigurări au devenit mai confuzi cu privire la problemele de conformitate Medicare. CMS a făcut-o foarte clar MMSEA este total fără legătură cu Medicare set Asides. Mai simplu spus, MMSEA impune o cerință obligatorie de raportare a asigurătorului pentru entitățile de raportare responsabile (RRE), alias transportatorii de asigurări. Cerința reală de raportare presupune transportatorii de asigurare permițându-CMS știu despre așezări care implică beneficiari Medicare. Inițial, această cerință de raportare trebuia să intre în vigoare în 2009. Cu toate acestea, acum a fost împins înapoi la primul trimestru calendaristic al anului 2012. Raportarea va fi retroactivă până la 10/1/2011, când va începe în primul trimestru al anului 2012.

Cine are nevoie de un MSA și de ce ar fi necesar unul?

nu există linii directoare sau reglementări federale referitoare la soluționarea răspunderii, așa că trebuie să ne uităm la cerințele utilizate pentru compensarea lucrătorilor. În conformitate cu orientările actuale pentru decontarea despăgubirilor unui lucrător, o MSA este adecvată în cazul în care victima prejudiciului se încadrează în una dintre următoarele două categorii:

1. Victima prejudiciului este în prezent un beneficiar Medicare; sau,

2. Dacă victima vătămării are o” așteptare rezonabilă ” de înscriere Medicare în termen de 30 de luni de la data decontării. Exemple ale celor care au o” așteptare rezonabilă ” sunt cei care s-au calificat pentru prestații SSDI sau au fost refuzați, dar fac apel la această decizie. De asemenea, include acele persoane care au 62 de ani și 6 luni (adică., poate fi eligibil pentru Medicare pe baza vârstei sale în termen de 30 de luni)

pentru o cerere de vătămare corporală, atunci când cazul se rezolvă, sarcina îngrijirii medicale viitoare legate de accident este mutată de la transportatorul de asigurare la Medicare. Medicare este întotdeauna secundar la toate formele de asigurare și o decontare pentru o vătămare corporală cazuri stabilește definitiv un plătitor primar. În consecință, povara viitoarelor îngrijiri medicale legate de vătămări nu poate fi mutată la Medicare în conformitate cu Legea plătitorului secundar Medicare. Presupunând că o victimă a vătămării se încadrează într-una din cele două categorii prezentate mai sus, victima vătămării ar putea avea nevoie să stabilească un MSA. Dacă interesele viitoare ale Medicare nu sunt protejate, o victimă a vătămării ar putea pierde acoperirea Medicare pentru toate îngrijirile viitoare legate de vătămări.

cine determină cantitatea de Medicare pusă deoparte?

o companie profesională ca MSA Settlement Solutions sau un expert MSA, care este specializată în alocări examinează dosarele medicale și face recomandări pe baza cantității de îngrijire care este acoperită de Medicare. Profesionistul angajat pentru a efectua alocarea determină cât de mult din îngrijirea medicală viitoare a victimei vătămării este acoperită de Medicare și apoi se înmulțește cu speranța de viață rămasă pentru a determina cantitatea sugerată de rezervă. Medicare nu acceptă neapărat pur și simplu recomandarea de alocare. În cazul în care un MSA este prezentat la CMS pentru revizuire/aprobare, Medicare ar putea necesita mai mult sau mai puțin să fie retrase din circuitul agricol decât suma sugerată în alocarea MSA.

în cazul în care o alocare Medicare retrase din circuitul agricol este pregătit, nu trebuie să fie prezentate la CMS pentru aprobarea lor?

nu. Din nou, trebuie să ne uităm la liniile directoare de compensare lucrătorului, deoarece nici unul nu există în afara comp. Se recomandă ca CMS să revizuiască suma alocată dacă decontarea îndeplinește oricare dintre următoarele criterii:

1. În cazul în care victima prejudiciului este un beneficiar Medicare curent și valoarea de decontare depășește $25k

2. Dacă victima vătămării are o “așteptare rezonabilă” de înscriere Medicare în termen de 30 de luni de la data decontării și suma totală de decontare depășește $250,000

chiar dacă, CMS recomandă depunerea alocării dacă decontarea îndeplinește aceste criterii, este încă un proces voluntar atât în compensarea lucrătorilor, cât și în decontările de răspundere. Dacă o alocare MSA de răspundere este trimisă către CMS pentru aprobare, nu există nicio garanție că CMS o va revizui. În prezent, există doar o mână de birouri regionale care revizuiesc răspunderea stabilită. De cele mai multe ori, o scrisoare este primită înapoi de la Biroul regional CMS în care se afirmă: “în prezent nu revizuim răspunderea Medicare Set Asides în acest moment”. Faptul că se primește o scrisoare care indică faptul că CMS nu a revizuit suma alocată nu creează un port sigur pentru niciuna dintre părți.

cum se finanțează Medicare?

retragerea fondurilor poate fi finanțată cu o singură sumă forfetară din încasările din decontare sau cu plăți periodice viitoare utilizând o decontare structurată. O singură finanțare forfetară face ca anularea să fie mai ușor de administrat, dar înseamnă că mai mult din încasările din decontare trebuie să fie retrase din circuitul agricol decât prin utilizarea unui acord de plată periodică. Finanțarea cu plăți periodice viitoare printr-o decontare structurată este o modalitate mult mai eficientă din punct de vedere al costurilor de finanțare a retragerii. Atunci când un set deoparte este finanțat cu o sumă forfetară, de îndată ce contul este epuizat Medicare începe să plătească pentru îngrijirea sănătății legate de prejudiciu. Cu toate acestea, atunci când un set deoparte este finanțat cu plăți periodice prin intermediul unei anuități structurate de decontare funcționează la fel ca o deductibilă anuală de asigurare.

în fiecare an, plata de decontare structurată ar curge în retrase din circuitul agricol și atunci când fondurile sunt epuizate în acel an Medicare ar începe să plătească pentru servicii legate de accidentarea la locul de muncă. În cazul în care fondurile nu sunt toate cheltuite în anul plata periodică se face ei transporta pe la anul următor. Astfel, Medicare plătește numai după ce toate fondurile pentru un anumit an au fost epuizate. Dacă MSA este finanțat cu o anuitate de decontare structurată, MSA este, de asemenea, finanțat cu o sumă forfetară numită “bani de semințe”. Aceasta este o distribuție în avans de numerar pentru a fi utilizate pentru primii 1-2 ani în valoare de cheltuieli. Plățile anuitate de obicei va începe plata un an de la data aniversară de decontare.

de ce este o vârstă evaluată cu o decontare structurată atât de importantă pentru finanțarea/costul MSA?

ratingurile de vârstă pot economisi costul anuității de decontare structurate și pot reduce valoarea rezervei. O vârstă nominală este o vârstă ajustată a speranței de viață utilizată pentru a calcula costul unei așezări structurate. În cazul în care o vârstă nominală este primit înseamnă că societatea de asigurări de viață a decis că speranța de viață a unei persoane este mai mică decât în mod normal din cauza condițiilor lor medicale și, prin urmare, permite anuitate să fie preț ca în cazul în care persoana ar fi mai în vârstă. Scurtarea speranței de viață se traduce printr-un cost de decontare structurat mai mic în comparație cu o decontare structurată la un preț cu speranța de viață normală. În plus, CMS ia în considerare o reducere a speranței de viață atunci când determină cât de mult trebuie pus deoparte. Acest lucru se datorează faptului că seturile sunt calculate peste speranța de viață normală rămasă. Dacă speranța de viață este mai scurtă, trebuie să se pună deoparte mai puțin. Ca dovadă a reducerii speranței de viață, CMS va analiza ratingul mediu de vârstă emis de companiile de asigurări de viață care emit ratinguri de vârstă. Prin urmare, nu numai că costă mai puțin pentru a finanța un retrase din circuitul agricol cu o structură, dar, de asemenea, reduce cât de mult trebuie să fie retrase din circuitul agricol, în primul rând.

de ce ar trebui MSA să fie finanțat cu o anuitate de decontare structurată?

există o economie de costuri prin achiziționarea unui flux de beneficii astăzi care va oferi beneficii mâine, mai ales dacă există o vârstă nominală. Ceea ce înseamnă acest lucru este că mai puțini bani trebuie să fie pus deoparte atunci când o structură este utilizată pentru a finanța retrase din circuitul agricol. În plus, dobânda câștigată din fondurile din decontarea structurată nu este impozabilă. Structura devine o investiție fără taxe, fără costuri, pentru finanțarea rezervei. CMS aprobă în mod obișnuit asides stabilite fiind finanțate cu anuități de decontare structurate și menționează utilizarea lor în memorandumurile lor.

MSA va proteja, de asemenea, împotriva pierderii eligibilității Medicaid?

nu. Un MSA protejează doar eligibilitatea Medicare viitoare. Dacă un client primește Medicaid în plus față de Medicare, ar putea fi necesară o încredere cu nevoi speciale (denumită în continuare SNT) pentru a păstra eligibilitatea Medicaid. Dacă este necesar, poate fi creat un hibrid MSA/SNT pentru a rezolva această problemă.

dacă reclamantul nu mai are dreptul la Medicare, poate retrage fonduri de la MSA?

nu. Reclamantul nu are dreptul de a elibera fondurile MSA în cazul în care își pierd dreptul Medicare. Cu toate acestea, fondurile din MSA pot fi cheltuite pentru cheltuielile medicale specificate în Acordul MSA până când dreptul Medicare este restabilit sau MSA este epuizat.

concluzie:

Medicare set Asides sunt din ce în ce mai răspândită în soluționarea lucrătorilor de compensare și de răspundere creanțe. Este important să educăm toate părțile cu privire la motivul pentru care ar trebui să ia în considerare protejarea intereselor viitoare ale Medicare. Toate părțile ar trebui să fie foarte șmecher de furnizori MSA care indică o MSA formală este întotdeauna necesară. Acestea fiind spuse, părțile ar trebui să ia măsuri pentru a pune deoparte o sumă rezonabilă din încasările de decontare pentru a proteja interesele viitoare ale Medicare în cazul potrivit. În cazul în care un avocat recomandă o anularea și clientul refuză să pună în aplicare unul, avocatul ar trebui să asigurați-vă că pentru a documenta dosarul cu privire la această problemă special. Synergy poate oferi avocaților și firmelor de avocatură un formular de renunțare la eșantion care indică faptul că clientul avea obligația de a proteja interesele viitoare ale Medicare și le-au refuzat opțiunea de a stabili un MSA.

Synergy oferă o gamă completă de servicii de Conformitate a plătitorilor secundari Medicare, inclusiv alocări MSA, administrare profesională MSA și rezoluție de plată condiționată Medicare. Aflați mai multe vizitând www.msasettlementsolutions.com