där år två av pandemin kommer att ta oss

influensapandemin som började 1918 dödade så många som 100 miljoner människor under två år. Det var en av de dödligaste katastroferna i historien, och den som alla efterföljande pandemier nu jämförs med.

vid den tiden täckte Atlanten inte den. I omedelbar efterdyning “försvann det verkligen från det offentliga medvetandet”, säger Scott Knowles, en katastrofhistoriker vid Drexel University. “Det översvämmades av första världskriget och sedan den stora depressionen. Allt detta krossades i en era.”En enorm kris kan gå förlorad mitt i historiens rusning, och Knowles undrar om sprickan av demokratiska normer eller de ekonomiska elände som COVID-19 startade kanske inte underminerar den nuvarande pandemin. “Jag tror att vi är i detta liminala ögonblick för att kollektivt bestämma vad vi ska komma ihåg och vad vi ska glömma”, säger Martha Lincoln, en medicinsk antropolog vid San Francisco State University.

coronaviruspandemin antändes i slutet av 2019 och flammade över 2020. Många länder innehöll upprepade gånger det. USA gjorde det inte. Minst 19 miljoner amerikaner har smittats. Minst 326 000 har dött. De två första överspänningarna, på våren och sommaren, platå men sjönk aldrig signifikant. Det tredje och värsta pågår fortfarande. I December har i genomsnitt 2 379 amerikaner dött varje dag av COVID-19-jämförbart med de 2 403 som dog i Pearl Harbor och de 2 977 som dog i 9/11-attackerna. Viruset har nu så mycket fart att mer infektion och död är oundvikliga när pandemins andra hela år börjar. “Det kommer att bli mycket smärta under första kvartalet” 2021, berättade Anthony Fauci, chef för National Institute of Allergy and Infectious Diseases.

Läs: sjukhus vet vad som kommer

men den smärtan kan snart börja avta. Två vacciner har utvecklats och godkänts på kortare tid än många experter förutspådde, och är mer effektiva än de vågade hoppas. Joe Biden, den inkommande presidenten, har lovat att driva på åtgärder som hälsospecialister har kämpat förgäves i flera månader. Han har fyllt sin administration och COVID-19 arbetsgrupp med erfarna forskare och läkare. Hans stabschef, Ron Klain, samordnade Amerikas svar på ebolautbrottet 2014. Hans val för CDC-regissören, Rochelle Walensky, är en allmänt respekterad infektionssjukdomsläkare och skicklig kommunikatör. Vintermånaderna kommer fortfarande att vara abyssalt mörka, men varje dag lovar att få lite mer ljus.

fler berättelser

den fjärde juli vill Ashish Jha vara värd för en grill i sitt hus i Newton, Massachusetts. Då förväntar sig staten att ha rullat ut COVID-19-vacciner till alla som vill ha en. Processen kommer att vara ojämn, men Jha är hoppfull. Han tror att SARS-CoV-2 coronavirus fortfarande kommer att sprida sig i USA, men i en simmer snarare än vinterns katastrofala koka. Han förväntar sig att hålla alla sina gäster utanför, där risken för överföring är väsentligt lägre. Om det börjar regna kan de komma inomhus efter att ha tagit på sig masker. “Det kommer inte att vara normalt, men det kommer inte att vara som fjärde juli 2020”, säger Jha, dekan för Brown University School of Public Health. “Jag tror att det är då det börjar känna att vi inte längre är i en pandemi.”

många av de 30 epidemiologer, läkare, immunologer, sociologer och historiker som jag intervjuade för detta stycke är försiktigt optimistiska att USA är på väg mot en bättre sommar. Men de betonade att en sådan värld, men trolig, inte är oundviklig. Dess förverkligande hänger på att framgångsrikt genomföra det mest komplicerade vaccinationsprogrammet i USA. att fortsätta använda masker och undvika inomhus publik, på att motverka den växande gungfly av desinformation, och framgångsrikt övervaka och motverka förändringar i själva viruset. “Tänk på nästa sommar som en markör för när vi kanske kan andas igen”, säger Loyce Pace, verkställande direktör för en ideell organisation som heter Global Health Council och en medlem av Bidens COVID-19-arbetsgrupp. “Men det finns nästan ett års arbete som måste hända under de sex månaderna.”

pandemin slutar inte med en deklaration utan med en lång, långvarig utandning. Även om allt går enligt planen, vilket är en betydande if, kommer fasorna från 2020 att lämna varaktiga arv. En pummeled hälso-och sjukvårdssystemet kommer att upprullning, kort bemannad, och inför nya ökningar av personer med långdistanssymptom eller psykiska problem. Sociala luckor som utvidgades kommer att rivas ytterligare. Sorg kommer att bli trauma. Och en nation som har börjat återgå till det normala måste bestämma om man ska komma ihåg att det normala ledde till detta. “Vi försöker komma igenom detta med ett vaccin utan att verkligen utforska vår själ”, säger Mike Osterholm, en epidemiolog vid University of Minnesota.

I. vaccinets Slutspel

att ha vacciner är inte detsamma som att uppnå vaccinationer. För det första måste läkemedelsföretag göra tillräckligt med doser. Tillverkning av Pfizer-BioNTech och Moderna vacciner är en känslig process som involverar bräckliga försörjningskedjor. Kvalitetskontrollen måste vara kompromisslös, och små glitches kan orsaka stadiga produktionslinjer av vaccin till sputter. “Vacciner är bräckliga biologiska; de är inte T-shirts”, säger Kelly Moore från Vanderbilt University, som studerar immuniseringspolitik. Mer godkända vacciner kan dock innebära en mer motståndskraftig tillgång.

vacciner måste sedan distribueras och distribueras. Moderna kan förvaras i normala frysar, men Pfizer kräver ultrakallt förvaring som torris. Båda kräver två doser. Att spåra dessa kommer att vara utmanande för ett land utan omfattande nationella eller statliga vaccinationsregister och med en dålig historia av att mäta vaccinupptag på lokal nivå. Pfizers och Moderna flaskor innehåller fem (- ish) respektive 10 doser; dessa måste användas inom några timmar efter att de öppnats, vilket innebär logistiska utmaningar för landsbygdskliniker som betjänar spridda samhällen. Och medan många vacciner kommer i färdiga sprutor, utvecklades dessa för snabbt för att lägga till sådana bekvämligheter; vårdpersonal måste komma ihåg hur man tinar och förbereder varje dos. (Tänk på vaccinerna som bilar vars krockkuddar och motorer testades noggrant, men vars instrumentpaneler behöver arbete.)

allt detta måste göras mitt i en pandemi, delvis av underbemannade och överarbetade folkhälsoavdelningar. “Vi försöker planera för det mest komplexa vaccinationsprogrammet i mänsklig historia efter ett år av fullständig utmattning, med en kroniskt underfinansierad infrastruktur och personal som fortfarande är ansvarig för mässling och sexuellt överförbara sjukdomar och se till att ditt vatten är rent”, sa Moore. Även om Operation Warp Speed spenderade 18 miljarder dollar på att utveckla vacciner, erbjöd den federala regeringen initialt stater mindre än 2 procent av det—340 miljoner dollar—för att distribuera dem. Den nyligen godkända stimulansräkningen kommer att lägga till 8 miljarder dollar för vaccindistribution, men även om de var välkomna behövdes dessa medel för månader sedan. Och det finns fortfarande ingen nationell vaccinationsstrategi, säger Saad Omer, vaccinolog vid Yale. Trump-administrationen har återigen lämnat saker upp till staterna, som återigen har kokat ihop en hodgepodge av planer. “Vi borde inte gå in i den största immuniseringsinsatsen som landet någonsin har gjort utan en solid playbook och utan tillräckliga resurser för att stödja spelen,” sa Omer.

läs: de kommande sex månaderna kommer att vara vaccin purgatory

om vacciner distribueras framgångsrikt måste amerikanerna komma överens om att få dem. Från och med tidigare denna månad sa 27 procent att de inte skulle få ett gratis COVID-19-vaccin, även om den andelen hade fallit sedan September. Många amerikaner tittar helt enkelt för att se om de första vaccinationerna sker utan problem. Men här kan kampanjen stöta på samma problem som irriterar alla förebyggande insatser: människor märker inte när de framgångsrikt undviker en sjukdom, “men en negativ reaktion är minnesvärd”, säger Emily Brunson, antropolog vid Texas State University. Eftersom miljontals människor vaccineras, kommer många tillfälligt att få hjärtattacker, stroke eller andra problem strax efter deras skott. Om virala sociala medier eller halvbakade nyhetsvarningar länkar dessa hälsoproblem till vaccinerna, medan de bor på alla de förväntade biverkningarna i realtid, kan rädsla otillbörligt grunda kampanjen.

redan konspirationsteoretiker, QAnon-supportrar och högerextrema grupper tror att COVID-19 är ett hoax eller en nonissue, och detta nätverk, tillsammans med traditionella anti-vaccinaktivister, kommer att bagatellisera eller nedvärdera vaccinerna. Donald Trump flirtade med anti-vaccinmeddelanden före sitt ordförandeskap och kan göra det igen “för att echo tillbaka vad hans bas vill höra”, säger Kate Starbird från University of Washington, som studerar spridningen av desinformation under katastrofer. Konspirationsteorier är svåra att motverka när de tar fart, men de är också förutsägbara och kan “Pre-bunked,” Starbird sa. “Första gången du hör en del felinformation bildar den ett varaktigt minne, och en korrigering ändrar inte alltid det”, men ett förebyggande motmeddelande kan ställa in det första minnet korrekt.

amerikaner som oroar sig för att Operation Warp Speed cut corners kan lugnas av påskrifter från betrodda siffror som Fauci. Under tiden säger cirka 42 procent av republikanerna för närvarande att de skulle vägra ett vaccin; “om Trump var entusiastisk över vaccinationen kunde han spela en anmärkningsvärt konstruktiv roll” när han svängde sina anhängare, säger David Lazer, statsvetare vid Northeastern University. (Mike Pence vaccinerades den 18 December.)

Läs: Profetiorna från Q

många svarta amerikaner är också förståeligt misstänkta för vaccinerna och den bredare medicinska anläggningen efter att ha fått diskriminerande vård regelbundet, hört talas om Tuskegee syfilisexperimentet och sett familjemedlemmar dö av COVID-19. “Hälso-och sjukvårdssystemet har inte visat sig trovärdigt”, säger Jasmine Marcelin, en smittsam specialist vid University of Nebraska Medical Center. Medlemmar i försiktiga samhällen kan hjälpa till att garantera ett vaccin: “Som sjuksköterska kommer jag att vara en av de första människorna i linje”, säger Monica McLemore, en sjuksköterskeprofessor vid UC San Francisco, som är svart. Men att verkligen skapa förtroende för historiskt felaktiga samhällen, sade McLemore, skulle innebära att investera mer fullständigt i vård, inklusive gratis masker, testning och konsultationer.

II. Det nya lapptäcket

en säkerhet om vaccinerna är att de kommer att distribueras ojämnt. Precis som viruset skapade ett lapptäcke av infektion 2020, kommer vaccinerna att skapa ett lapptäcke av immunitet 2021. Globalt kommer många fattiga länder knappt att kunna starta vaccinationsprocessen, eftersom rikare länder har hamstrat doser. Även inom USA kommer det att bli svåra månader när vissa stater vaccinerar alla sina medborgare medan andra fortfarande arbetar genom prioriterade grupper, såsom viktiga arbetare och äldre. Stadsområden kan påskynda före landsbygden, där människor bor längre bort från alla hälsofaciliteter, inklusive kommersiella apotek som CVS; där kliniker har färre anställda och färre ultracold frysar; och där lokala hälsoavdelningar är upptagna med pandemisvar. “Vem kommer att komma till dessa människor?”frågade Tara Smith, en epidemiolog vid Kent State University.

vissa forskare har uppskattat att 50 till 70 procent av landet kommer att behöva vaccineras för att uppnå flockimmunitet, men den faktiska tröskeln är fortfarande oklar, och flera forskare misstänker att det kan vara mycket högre. Oavsett det faktiska antalet kommer det också att gälla i mindre geografiska skalor. Så vad händer om smittade människor från regioner som inte har nått tröskeln reser till närliggande områden som har? “Den tekniska termen är att det blir en stor röra”, säger Sam Scarpino från Northeastern University, som studerar infektionssjukdomsdynamik.

flockimmunitet missförstås ofta. Det är inte ett kraftfält. Utbrott kan fortfarande börja i samhällen med flockimmunitet om någon tar in viruset, men de kommer att dö ut på egen hand eftersom varje ovaccinerad person är omgiven av tillräckligt vaccinerade människor att viruset kommer att kämpa för att nå nya värdar. Eller åtminstone så fungerar det i teorin. I praktiken finns det två komplikationer. För det första antar teorin att vaccinerna hindrar smittade människor från att överföra viruset—och det är fortfarande oklart om de gör det. Om de inte alls blir slutspelet svårare, eftersom vaccinerade människor oavsiktligt kan sprida viruset. Men detta är mer av en teoretisk oro än en sannolik: vacciner som är 95 procent effektiva för att förebygga symtom förväntas “minska överföringshastigheten avsevärt”, säger Akiko Iwasaki, en immunolog vid Yale.

Läs: Slutet på pandemin är nu i sikte

för det andra kommer ovaccinerade människor inte att slumpmässigt strömmas runt ett samhälle. Istället kommer de att bilda kluster, eftersom vacciner är ojämnt fördelade, eller eftersom vaccinskepticism sprider sig bland vänner och familjer. Dessa kluster kommer att vara som sprickor i en vägg, genom vilken vatten kan sippra under en storm. “Dessa sårbarhetsfickor kommer att vara de största problemen”, säger Shweta Bansal, en sjukdomsekolog vid Georgetown University. De kommer att innebära att även när vissa samhällen når tröskeln på 70 procent, kan infektioner fortfarande spridas inom dem. Människor som väntade på grund av misstro eller tveksamhet, och människor som inte kunde vaccineras på grund av bristande tillgång eller redan existerande medicinska tillstånd, kommer att bära bördan av dessa fortsatta utbrott.

sådana utbrott kommer att bli mindre och lättare kontrolleras när fler människor vaccineras. När året fortskrider kan vårdpersonal behöva bekämpa endast lokaliserade COVID-19-bränder istället för det överväldigande rikstäckande inferno som för närvarande brinner.

USA behöver fortfarande lugna det infernoet. I en studie som simulerade effekterna av vaccination drog Rochelle Walensky, den framtida CDC-direktören, och hennes kollegor slutsatsen att andelen infektioner och dödsfall som undviks genom vaccination minskar “dramatiskt när epidemins svårighetsgrad ökar.”Andra åtgärder som masker, bättre ventilation, snabba diagnostiska tester, kontaktspårning, fysisk distansering och begränsningar av inomhussamlingar kommer fortfarande att vara nödvändiga under den långa utrullningen och kommer att buffra den processen mot störningar. “Som nation kommer vi att återhämta oss snabbare om du ger vaccinet mindre arbete att göra när det är klart,” sa Walensky på Twitter.

de flesta amerikaner—över det politiska spektrumet-stöder åtgärder som syftar till att begränsa COVID-19, inklusive att begränsa restauranger till överföring, avbryta stora sport-och underhållningsevenemang och be människor att stanna hemma och undvika sammankomster, enligt undersökningar gjorda av Lazer, den nordöstra statsvetaren och hans kollegor. Vissa Statsledare har hittills varit ovilliga att vidta sådana åtgärder, men deras attityder kan förändras när Biden-administrationen tillträder. “Jag har pratat med många guvernörer som, oavsett geografi eller politiskt parti, vill veta vad de kan göra för att begränsa överföringen av detta virus”, säger Osterholm, som är på Bidens COVID-19-arbetsgrupp. Särskilt nu, med många frågor som redan virvlar runt vaccinerna, kan tydliga, konsekventa, bevisbaserade råd från den arbetsgruppen gå långt för att motverka det kaotiska, motstridiga råd som Trump och hans medarbetare har erbjudit.

så kunde mer finansiering. Stater kan inte lagligt köra på ett underskott, så vissa åtgärder kräver federal checkhäfte, inklusive masstillverkning av personlig skyddsutrustning, utbyggnaden av billiga och allestädes närvarande diagnostiska tester, och stöd till företag och familjer ekonomiskt skadas av sociala begränsningar. “Jag skulle gärna se beslutsfattare lägga ut det sociala kontraktet på bordet,” sa Scarpino. “Något som:” här är Planen; vi ber om lite mer offer, vi lägger lite pengar i fickan för att göra dig bekväm, och vi riktar oss mot en normal juli fjärde.’Fram till idag har det varit:’ gör allt detta utan stöd, och vem fan vet när det kommer att vara över?'”

långsamt kommer livet att känna sig säkrare. Masker kommer fortfarande att vara vanliga, och offentliga utrymmen kan vara mindre befolkade. Men många av de glädje som 2020 avlägsnades kunde gradvis (om det var fläckigt) återvända—glädjen i inomhusmat, spänningen i en folkmassa, beröringen av en älskad. “Vacciner hjälper oss att återgå till normalitet,” sa Omer. “Det kommer att bli en ny normal, men en mycket mänsklig normal.”

III. virusets nästa drag

även när vaccinationer växer och viruset avtar, kommer SARS-CoV-2 att fortsätta. Läkemedel som blockerar HIV-infektioner har funnits i flera år, men 1, 7 miljoner människor drabbas fortfarande av viruset varje år. Poliovacciner skapades först på 1950-talet, men polio, men tantalizingly nära utrotning, finns fortfarande. Så gör de flesta andra vaccinförebyggande sjukdomar, inklusive mässling, tuberkulos och livmoderhalscancer.

vad som händer med SARS-CoV-2 beror på hur våra immunsystem reagerar på vaccinerna och om viruset utvecklas som svar. Båda faktorerna är notoriskt svåra att förutsäga, eftersom immunsystemet (som immunologer gillar att påminna människor) är mycket komplicerat, och evolutionen (som biologer ofta noterar) är smartare än du.

immunitet varar en livstid för vissa virussjukdomar, såsom vattkoppor och mässling, men avtar mycket tidigare för andra. Det finns fyra milda koronavirus som orsakar förkylning, och immunsystemet kommer bara ihåg hur man hanterar dem i mindre än ett år. Däremot varar immunitet mot de dödligare koronavirusen bakom MERS och SARS i flera år.

Läs: immunologi är där intuitionen går för att dö

SARS-CoV-2 faller sannolikt någonstans i mitten. Hittills verkar de flesta infektioner utlösa immunminne som kvarstår i minst sex månader, även om ett litet antal människor har återinfekterats. Iwasaki, Yale-immunologen, förväntar sig att COVID-19-vacciner kommer att leda till längre och starkare immunitet än naturliga infektioner, eftersom vacciner saknar de knep som viruset själv använder för att undvika och fördröja immunsystemet. “Immuniteten kan inte vara en livstid, och jag skulle inte bli förvånad om vi var tvungna att ge ett boostervaccin om några år,” sa Iwasaki. “Men just nu är det inte det största problemet.”

en större oro är kanske vad viruset kommer att göra när fler människor vaccineras. Virus ackumulerar alltid mutationer-förändringar i deras gener. Till exempel identifierades en släkt av SARS-CoV-2 som heter B. 1.1.7 nyligen i Storbritannien och har mutationer som verkar göra det mer överförbart. (Dessa variantvirus gäller men bör fortfarande vara innehållbara om människor bär masker, övar social distansering och genomför andra åtgärder som hittills har fungerat—en annan bra anledning att dubbla ner på dessa åtgärder när vaccinerna distribueras.) Andra mutationer kan tillåta varianter av SARS-CoV-2 att fly från nuvarande vacciner och infektera människor som en gång var immun. I det scenariot skulle viruset bli som influensa – en ständigt föränderlig fiende som tvingar mänskligheten att regelbundet spela upp. Hur snabbt detta scenario kan utvecklas beror på minst fyra faktorer.

för det första finns virusets evolutionära hastighet: det sägs ofta att koronavirus tar upp mutationer vid en tiondel av influensavirusens hastighet, men B. 1.1.7—linjen verkar snabbt ha förvärvat 17 mutationer-ett slående antal. För det andra finns det trycket på viruset för att utveckla motadaptationer: det är för närvarande lågt, men kommer att skyrocket när vaccinationer ökar. För det tredje finns pandemins omfattning: ju fler människor som är smittade med koronaviruset, desto högre är oddsen att det kommer att förvärva vaccin-undvikande mutationer. Slutligen är det frågan om huruvida viruset faktiskt kan utvecklas kring vaccinerna. Mässlingvaccinet utvecklades på 1960-talet, och mässlingviruset, trots sin höga mutationshastighet, har fortfarande inte utvecklats för att undkomma det. Det beror på att samma mutationer som skulle låta viruset göra det också försvagar det på viktiga sätt, som en inbrottstjuv som kan bli osynlig men inte längre röra sig. “Inte allt kan hända genom evolutionen”, säger Jesse Bloom, en evolutionär biolog vid Fred Hutchinson Cancer Research Center.

Michael Mina, epidemiolog och immunolog vid Harvard, är orolig, särskilt för att många av de ledande vaccinerna i utveckling har samma mål. De lär immunsystemet att känna igen coronavirusets spikprotein—tapparna på dess yta som det använder för att docka på mänskliga celler. “Vi har aldrig flaskhalsat ett virus så här,” sa han. “Vi börjar globalt rulla ut vacciner som är väsentligen identiska, i en aldrig tidigare skådad skala och hastighet, i en tid då viruset är mycket rikligt.”

studier av de mildare humana koronavirusen visar att spikproteinet kan utvecklas för att undvika immunsystemet inom ett decennium eller två. Men Bloom tror att om SARS-CoV-2 hanterar denna prestation, skulle det inte vara katastrofalt. Vaccinerade personer bör fortfarande ha viss kvarvarande immunitet mot det muterade viruset. Flera forskare katalogiserar de typer av mutationer som kan vara problematiska, så att se dem dyka upp bör vara möjligt, när och om det händer. Och vacciner som använder en skiva av koronavirusets genetiska material – dess mRNA-som Pfizer och Moderna gör, utvecklades för att vara anpassningsbara; om viruset muterar, bör uppdatering av vaccinerna utan att börja från början vara genomförbart. “Jag tror inte att allt vi har gjort plötsligt blir värdelöst,” sa Bloom. “Vi har förmågan att hålla oss före viruset.”

fortfarande, “vi måste förbereda oss för eventuella vaccinflykt, och vi måste göra det nu”, säger Kristian Andersen, en infektionssjukdomsforskare vid Scripps Research. “Vi har ingen aning om hur snabbt det kommer att hända, men vi kan vara nästan säkra på att det kommer.”

IV. de varaktiga ärren

oavsett vad SARS-CoV-2 gör i framtiden kommer nedfallet från Amerikas årslånga misslyckande att kontrollera det att fortsätta. På ytan verkar landet läka. Men även när skolorna börjar fungera normalt och det sociala livet återupptas kommer ärr som nyligen öppnats att breddas, medan sår som nybildats kommer att gro.

hälso-och sjukvårdspersonal, till att börja med, “är bortom trött”, säger Lauren Sauer från Johns Hopkins Medicine, som studerar sjukhusens överspänningskapacitet. “Människor har gjort det i nästan ett år utan säkerhetskopiering.”Varje COVID-19-topp har tappat mer energi och moral, och därefter har trötta vårdpersonal varit tvungna att ta itu med en eftersläpning av uppskjutna operationer, liksom nya patienter som har suttit på sina medicinska problem och kommit sjukare än vanligt. I den nuvarande ökningen, som sjukhus har buktat med upp till 120,000 COVID-19-patienter, sjuksköterskor, läkare och andningsterapeuter har mött de mest ansträngande förhållandena än. De har tillbringat timmar i intensivvårdsavdelningar packade med några av de sjukaste patienterna de någonsin har vårdat, varav många dör. De är rädda för att smitta sig själva eller sina familjer. De lider av den moraliska skadan att bekämpa viruset medan andra Festar, reser och gråter hoax.

vacciner är, bokstavligt och bildligt, ett skott i armen. Men trots deras ankomst, “det finns en påtaglig känsla av hopplöshet”—och ilska, säger Jessi Gold, en psykiater vid Washington University i St.Louis School of Medicine. “Det behövde inte vara så här.”

hälsovårdssystemet var redan svagt före pandemin. De senaste prognoserna tyder på att USA. gick in i året med en femtedel av landsbygdssjukhusen på grund av stängning och 154 000 färre registrerade sjuksköterskor än vad som behövdes. I mitten av November var 22 procent av alla sjukhus underbemannade. Mer än 2,900 xnumx vårdpersonal har dött av COVID-19 i år. Många av deras överlevande kamrater har fått nog. Vissa har gått i strejk över osäkra miljöer, ohållbara tryck för att fortsätta arbeta och otillräcklig testning eller skyddsutrustning. Andra har slutat eller gått i pension tidigt. Läkare tenderar att vara stoiska; “om någon säger” jag slutar “på Twitter, kommer det att bli en våg bakom det”, säger Vinny Arora, en sjukhusläkare vid University of Chicago. Hela sjukhus, särskilt de som betjänade fattiga eller oförsäkrade samhällen, har redan stängt. Den utarmade arbetskraften kommer att vara svår att fylla på, eftersom medicinsk utbildning är lång, högre utbildning examinerar inte nya sjuksköterskor tillräckligt snabbt och läkare från andra länder (som oproportionerligt tillhandahåller landsbygdens hälsovård) har avskräckts från att komma till USA genom år av invandringspolitik. “Vi är verkligen in för en grov åktur, när det gäller att kunna leverera högkvalitativ vård till mycket av USA,” sa Arora.

Läs: Långtransportörer omdefinierar COVID-19

när utbudet av hälso-och sjukvård minskar kommer efterfrågan att öka. Den amerikanska befolkningen åldras fortfarande; kroniska sjukdomar blir fortfarande vanligare. En våg av psykiska sjukdomar är på väg. Mellan årets stress har isoleringen av fysisk distansering och stängningen av sociala utrymmen, depression, ångest, missbruk och ätstörningar spikat. “Jag har massor av patienter som var stabila i 30 år och plötsligt kämpar verkligen,” sa Gold. Deras led kommer att svälla, förutspår hon. “I en kris kan du säga,” det är vettigt att jag är orolig, ledsen och inte sover. Men det kommer att bli en våg av problem när människor äntligen får en chans att andas och inse vad vägtullen har varit.”Och när det händer kommer många amerikaner att lära sig” hur svårt det är att få vård”, sa Gold. “Mentalvårdssystemet är i sig brutet. Vi har helt enkelt aldrig haft tillräckligt med leverantörer.”

detsamma gäller för kronisk sjukdom. Långt in i vaccinationskampanjen kommer många av de 19 miljoner amerikaner som har smittats med SARS-CoV-2 fortfarande att kämpa med “långa COVID”—rullande vågor av pågående och försvagande symtom, inklusive extrem trötthet, kognitiva problem och kraschar som följer även milda aktivitetsutbrott. Vissa studier har uppskattat att 24 till 53 procent av smittade personer har minst ett symptom som varar i minst en månad, om inte flera. Många “långtransportörer” kommer snart att markera ettårsdagen av sin sjukdom. “Det kommer att bli riktigt svårt”, säger Hannah Davis, en konstnär i New York City som har upplevt hjärndimma, minnesproblem, smärta och problem med sitt autonoma nervsystem sedan 25 mars.

en gång försummad har långtransportörer tvingat världen att erkänna deras existens. I Maj, många forskare jag talade med hade aldrig hört talas om fenomenet; denna månad, National Institutes of Health höll en tvådagarskonferens för att diskutera det. “Jag tror inte att vi någonsin kan glömmas bort”, sa Chimsacorire Smith, en mellanskolelärare i Baltimore. “Hälso-och sjukvården kan aldrig mer säga att de inte vet vad en långtransportör är.”Men” ingenting händer tillräckligt snabbt för att hjälpa den första vågen av oss”, sa Davis till mig. Vissa långtransportörer har diagnostiserats med kroniska sjukdomar som myalgisk encefalomyelit och dysautonomi men få specialister studerar eller förstår dessa tillstånd. De som gör det kommer snart att bli överväldigade av en tsunami av nya patienter. “Det finns redan en sådan brist på läkare som vet om långtransportörer och kan göra vad som helst för att behandla dem,” sa Davis. “Jag kan inte föreställa mig vad som kommer att hända med hundratusentals fler människor som går ner på den här vägen.”

Medicinsk ouppmärksamhet är bara ett problem bland många. Davis och fyra andra patienter vände forskare undersökte nyligen 3800 långtransportörer som först blev sjuka under månaderna före juni. Av dem var 93 procent fortfarande inte återhämtade, och 72 procent arbetade antingen inte eller arbetade reducerade timmar. Många människor i denna kohort kunde inte få tillgång till tester eller medicinsk vård; utan dokumentation av sin sjukdom kämpade de också för att få handikappförmåner. “Många människor når slutet av sina ekonomiska och känslomässiga gränser,” sa Davis.

V. de utvidgade luckorna

efter andra världskriget stannade kvinnor som kom in i arbetskraften i Västeuropa mestadels där för att hjälpa till att återuppbygga sina misshandlade nationer. För att stödja dem gav regeringarna bättre barnomsorg, längre skoltid och utökade mammaledigheter. Men USA, som drabbades mindre hårt, gjorde det motsatta och uppmuntrade kvinnor att avstå från sina krigstidsjobb för att återvända män och återuppta sin förmodade plats hemma. “Det satte scenen för de ojämlikheter vi har idag”, säger Jess Calarco, en sociolog vid Indiana University, ” där kvinnor oproportionerligt gör det arbete som en välfärdsstat borde göra.”

när COVID-19 stängde skolor och vårdcentraler, tog amerikanska kvinnor de extra bördorna av hushållsarbete, föräldraskap och fjärranlärning. Utan statligt stöd för prisvärd barnomsorg blev många av dessa bördor ohållbara. “I intervjuer jag har gjort kände kvinnor att de misslyckades som mödrar, arbetare och lärare,” sa Calarco. “Många var tvungna att välja mellan att skicka sina barn till skolan och kanske få dem sjuka, eller hålla dem hemma och släppa ut ur arbetskraften.”Många kvinnor i heterosexuella par valde det senare. Bara i September lämnade fyra gånger så många kvinnor arbetskraften som män—totalt 865 000. “Det kommer att ha livslånga effekter”, säger Loyce Pace, från Global Health Council. “Du kan knappt få ett barn i det här landet och ha ett jobb igen, och det är inte ens en två – eller tre månaders ledighet.”

nedläggningen av skolor har också ökat ojämlikheten bland barn. “För många människor är skolan en plats där de får mat och säkerhet”, säger Seema Mohapatra, som studerar hälsa på Indiana University. Många elever med funktionshinder har kämpat utan individuell uppmärksamhet från utbildade yrkesverksamma. Barn i 4,4 miljoner hushåll, särskilt i Svarta, latinska och inhemska samhällen, saknar tillgång till persondatorer. Att övervaka fjärranlärning är svårt nog för föräldrar med flexibla, välbetalda jobb; de som arbetar varje timme, låglönejobb har placerats i en ännu hårdare position. Dessa skillnader kommer att få generationskonsekvenser, eftersom tidiga ojämlikheter kan “sätta barnen upp för en livstid av framgång eller komma ikapp”, sa Mohapatra.

för vissa familjer förvärras utbildningskampen av sorg. Svart, Latino och ursprungsbefolkning är ungefär tre gånger mer benägna att dödas av COVID-19 än vita människor. Människor i dessa samhällen dör inte bara i högre takt utan i yngre åldrar: medan bara 10 procent av vita amerikaner som har dött av COVID-19 var yngre än 65, var 28 procent av svarta amerikaner och 45 procent av inhemska amerikaner. Pandemin har utplånat det förflutna 14 år av framsteg när det gäller att minska livslängden mellan svarta och vita människor. Det gapet var 3, 6 år; det är nu mer än fem.

dessa ojämlikheter härrör från århundraden av rasistisk politik som segregerade människor av färg i försummade stadsdelar, berövade dem sjukvård och koncentrerade dem i lågbetalda jobb som har gjort social distansering omöjlig. Och eftersom svarta, Latino och inhemska människor har varit mer benägna att förlora sina jobb, hem och tillgång till vård under pandemin, kommer de att bli ännu mer utsatta för framtida oundvikliga epidemier.

Biden har utsett Marcella Nunez-Smith från Yale för att leda en federal arbetsgrupp med fokus på rasskillnader under pandemin. “Det finns ett starkt engagemang för eget kapital, och det finns inte en enda konversation som inte innebär att vi pratar om hur vi minskar skillnaderna”, berättade Luciana Borio, som är en del av den gruppen och som tidigare var på National Security Council. “Det var aldrig ett övervägande” för den utgående administrationen. Men Pace, som är svart, oroar sig för att den bredare samhällsviljan att känna igen och minska ojämlikheten i hälsan kommer att blekna när USA börjar kanta tillbaka mot normalitet. “Folk är vana vid att vi dör,” sa hon. “Det har alltid varit acceptabelt för oss att inte göra det bra, att vara inlåsta, att dö. Det är en vana, och vanor är svåra att bryta.”

VI. lärdomarna

under de kommande åren kommer pandemins fulla vägtull att bli tydligare, eftersom forskare beräknar mer exakta uppskattningar av hur många liv som påverkades och förlorades. En snöstorm av utredningar av oberoende kommissioner kommer att bedöma hur regeringar och byråer klarade sig mot viruset. (Vissa har redan börjat.) Hjälpsamt har koronaviruspandemin dokumenterats i stor utsträckning, vilket ger en oöverträffad mängd realtidskonton.

men många tragedier är fortfarande dolda. Några av de mest överarbetade människorna, inklusive vårdpersonal och vårdgivare, har haft lite tid att spela in sina erfarenheter. Många långtransportörer har lidit i tystnad, saknar energi att dela sina berättelser. Många patienter har dött i sjukhussängar, ensamma. Behovet av medicinsk integritet har inneburit att de flesta aldrig har lärt sig vad viruset verkligen kan göra för en kropp. Och från Amerikas Gapande politiska spricka har stridande versioner av verkligheten uppstått. Med konspirationsteorier nu vanliga,” vi kan inte analysera katastrofer längre utan att vi ens kan uppnå en gemensam beskrivning av händelserna som händer”, berättade Knowles, katastrofhistorikern. Hur lär sig ett land av sina misstag om det inte ens kan komma överens om huruvida det gjorde något?

COVID-19 kommer varken att vara den sista pandemin eller den värsta. Dess lektioner kommer att diktera hur väl USA förbereder sig för nästa-och landet bör börja med sin förståelse för vad beredskap faktiskt betyder. År 2019 använde Global Health Security Index 85 indikatorer för att bedöma hur redo varje land var för en pandemi. USA hade den högsta poängen av alla 195 nationer, en dom som verkar skrattretande bara ett år senare. Faktum är att sex månader efter denna pandemi hade indexets poäng nästan ingen korrelation med ländernas faktiska dödsräntor. Om något verkar det ha indexerat hybris mer än beredskap.

tanken att” Amerika och väst är mer avancerade än östliga och afrikanska länder är inte sant, men är sådd på det sätt som global hälsa fungerar”, säger Abraar Karan från Brigham and Women ‘ s Hospital och Harvard Medical School. “Men när däcken slog i marken startade inte bilen.”I efterhand var många västerländska hälsoexperter för fokuserade på kapacitet, såsom utrustning och resurser, och inte tillräckligt med kapacitet, “vilket är hur du tillämpar dem i krisetider”, säger Sylvie Briand från Världshälsoorganisationen. Många rika nationer hade liten erfarenhet av att utnyttja sin enorma kapacitet, för “de flesta av dem hade aldrig utbrott”, tillade hon. Däremot hade östasiatiska och subsahariska länder som regelbundet stirrar ner epidemier både en förståelse för att de inte var orörliga och ett kulturellt muskelminne om vad de skulle göra.

Vietnam, Det första landet som innehöll SARS 2003, “förstod omedelbart att några fall utan akutnivåsvar kommer att vara tusentals fall på kort tid”, säger Lincoln, San Francisco State medical anthropologist, som har arbetat i Vietnam i stor utsträckning. “Deras folkhälsosvar var bara oklanderligt och obevekligt, och allmänheten stöder hälsovårdsorgan.”När jag skrev hade Vietnam bara registrerat 1 451 fall av COVID-19 hela året, färre än vart och ett av de 32 hårdast drabbade amerikanska fängelserna.

Rwanda tog också pandemin på allvar från början. Det inrättade en strikt låsning efter sitt första fall, i Mars; mandat masker en månad senare; erbjöd tester ofta och fritt; och gav mat och utrymme till människor som var tvungna att karantän. Även om det rankades 117: e i beredskap, och med endast 1 procent av USA: s BNP per capita, har Rwanda registrerat bara 8 021 fall av COVID-19 och 75 dödsfall totalt. Som jämförelse har sjukdomen dödat fler amerikaner i genomsnitt varje timme i December.

avgörande, medan USA. hälso-och sjukvården är skev mot att behandla sjuka människor på sjukhus, Rwandas hälso-och sjukvård är skev mot att förebygga sjukdom i samhällen. USA ägnar bara 5 procent av sin gigantiska hälsobudget till primärvården; Rwanda spenderar 38 procent. USA tvingades anställa och utbilda tusentals kontaktspårare; Rwanda hade redan gott om samhällshälsoarbetare som kände sina grannar och hade sitt förtroende. “Gemenskapshälsoarbetare vet var de mest utsatta människorna är och vad de behöver”, säger Sheila Davis, verkställande direktör för ideella Partners i hälsa. Ett levande skyddsnät, dessa arbetare kan ingripa tidigt om människor behöver mat, mediciner eller prenatal vård. “Vi väntar på att någon ska krascha och brinna helt innan vi tillhandahåller dessa saker,” sa Davis. “Vi är för fokuserade på högteknologisk och dyr vård. Vi är inställda på att misslyckas i en pandemi som denna.”

efter post-9/11 miltbrand attacker i 2001, rädsla för bioterrorism inkräktat på amerikanska attityder till naturligt framväxande sjukdomar. Beredskapen var inramad med retoriken om nationell säkerhet. Hälsoexperter utvecklade övervakningssystem för sjukdomar, simulerade epidemier i krigsspel och fokuserade på att bekämpa utbrott i andra länder. “Detta kom på bekostnad av investeringar i folkhälsa, rättvisa och bostäder—tråkigt viktiga sektorer som faktiskt stöder människors välbefinnande”, sa Lincoln. “Man kan inte förhindra en pandemi genom att förbereda sig för ett krig, men det är precis vad USA har gjort.”

för att verkligen förbereda sig mot nästa pandemi måste USA tänka om hur beredskapen ser ut. Varje epidemi är annorlunda, eftersom nya patogener med unika egenskaper kommer från olika regioner. Men dessa patogener testar så småningom samma hälsosystem och avslöjar samma historiska ojämlikheter. Tänk på epidemier som en miljon floder som alla måste strömma genom samma sjö. USA har försökt att fördärva floderna. Det måste fokusera på sjön.

det måste vända årtionden långa underfinansiering av folkhälsan. Det borde investera i politik som betald sjukfrånvaro, prisvärd barnomsorg och ersättningar som skulle begränsa de gamla ojämlikheterna som gör vissa amerikaner mer mottagliga än andra för nya sjukdomar. “Epidemier är alltid sociala fenomen med historiska rötter”, säger Mary Bassett, som studerar hälsa på Harvard. “Att se dem rent som en fråga om en individ som konfronterar ett virus lämnar alla saker som påverkar den personens sårbarhet. Jag oroar mig för att när vacciner kommer online kommer den delen av ekvationen att glömmas bort.”

det finns en sannolik framtid där Amerikas immunsystem lär sig lektioner från COVID-19 men dess kollektiva medvetande gör det inte. Faktum är att USA har en lång historia av plastering över sociala problem med tekniska korrigeringar. It och andra rika länder har redan monopoliserat globala vaccinleveranser, och trots att de har de värsta utbrotten kommer de sannolikt att nå pandemins Slutspel först. De kan dra slutsatsen att magiska kulor vann dagen och glömde kostnaderna för att vänta på dessa lösningar och lämna utsatta människor att dö.

tidigare är ett främmande land, historikern David Lowenthal skrev, ” konsten att glömma är ett högt och känsligt företag … det kan vara en process av social katarsis och läkning eller en som sanerar och undviker det förflutna.”Valet mellan dessa alternativ ligger nu framför oss när koronaviruspandemin går in i sitt andra hela år. När amerikanerna vaccineras måste de bestämma sig för att komma ihåg de människor som offrade för att hålla butikerna öppna och sjukhus flytande, presidenten som ljög för dem under 2020 och skickade dem till katastrof, familjerna som fortfarande sörjer, långtransportörerna fortfarande lider, svagheterna i den gamla normala och kostnaderna för att nå den nya. De måste bestämma om de ska motstå minnesförfallet och historiens elision—om de ska glömma eller gå med i de många som aldrig kommer att kunna.