en Primer på Medicare Set Asides

av B. Joshua Pettingill & Jason D. Lazarus

det är viktigt att börja från början när man tar itu med Medicare Secondary Payer Act (“MSP”) och Medicare avsätta frågor som kan påverka advokater samt skada offer klienter. Vissa advokater har en hel del kunskap när det gäller Medicare Set Asides och Medicare sekundär betalare efterlevnad. Andra advokater har aldrig hört talas om en Medicare avsatt. I det här inlägget kommer vi att ge en grundläggande översikt över Medicare Set Asides i form av vanliga frågor.

Vad är en Medicare avsatt?

en Medicare avsatt (nedan MSA) är ett verktyg som en skada offer kan använda för att bevara Medicare fördelar genom att avsätta en del av uppgörelsen pengar i en segregerad konto för att betala för framtida Medicare omfattas objekt. Medlen i avsättningen kan endast användas för Medicare-täckta kostnader för skaderelaterade kostnader. När avsättningskontot är uttömt får skadelidandet full Medicare-täckning utan att Medicare någonsin tittar på de återstående avvecklingsdollarna för att tillhandahålla någon Medicare-täckt skaderelaterad vård. I vissa fall kan Medicare granska och godkänna det belopp som ska avsättas skriftligen och gå med på att ansvara för alla framtida utgifter när de avsatta medlen är uttömda.

Vad är en Medicare avsatt enligt Centers for Medicare och Medicaid Services (nedan CMS)?

“den rekommenderade metoden för att skydda Medicares intressen är en . . . Medicare uttagsarrangemang (MSA), som allokerar en del av . . . avräkning för framtida sjukvårdskostnader. Mängden arealuttag fastställs från fall till fall och bör vid behov ses över av CMS. När CMS bestämd avsatt belopp är uttömd och korrekt redovisas till CMS, Medicare kommer överens om att betala primär för framtida Medicare täckta kostnader relaterade till . . . skada.”

källa: https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Workers-Compensation-Medicare-Set-Aside-Arrangements/WCMSA-Overview.html

vad är den rättsliga grunden för varför en Medicare avsatt bör övervägas?

“avsnitt 1862(b)(2)(a)(ii) i socialförsäkringslagen utesluter Medicare-betalning för tjänster i den utsträckning betalning har gjorts eller rimligen kan förväntas ske omedelbart enligt ansvarsförsäkring. Detta reglerar också arbetstagarnas ersättning. 42 CFR 411.50 definierar ansvarsförsäkring. När som helst en förlikning, dom eller tilldelning ger medel för framtida medicinska tjänster, kan det rimligen förväntas att dessa medel är tillgängliga för att betala för Medicare-täckta framtida tjänster relaterade till vad som hävdades och/eller släpptes i förlikningen, domen eller utmärkelsen. Således bör Medicare inte faktureras för framtida tjänster förrän dessa medel är uttömda av betalningar till leverantörer för tjänster som annars skulle omfattas av Medicare.”

Sally Stalcup, MSP Regional koordinator för Centers for Medicare & Medicaid Services, Dallas, Texas

har passagen av avsnitt 111 i Medicare, Medicaid, SCHIP Extension Act of 2007 (“MMSEA”) mandat användningen av en Medicare avsatt i ansvarsfall?

absolut inte, MMSEA har inget att göra med inställda sidor. Sedan MMSEA passerade har försäkringsbolagen bara blivit mer förvirrade om Medicare-efterlevnadsproblem. CMS har gjort det tydligt att MMSEA är helt orelaterat med Medicare Set Asides. Enkelt uttryckt ställer MMSEA ett obligatoriskt rapporteringskrav för försäkringsgivare för ansvariga rapporteringsenheter (rre), även försäkringsbolagen. Det faktiska rapporteringskravet innebär att försäkringsbolagen låter CMS veta om bosättningar som involverar Medicare-stödmottagare. Ursprungligen skulle detta rapporteringskrav träda i kraft 2009. Det har dock nu skjutits tillbaka till det första kalenderkvartalet 2012. Rapporteringen kommer att vara retroaktiv till 10/1/2011 när den börjar i första kvartalet 2012.

Vem behöver en MSA och varför skulle en vara nödvändig?

det finns inga riktlinjer eller federala bestämmelser om ansvarsavvecklingar, så vi måste titta på de krav som används för arbetstagarens kompensationsuppsättning. Enligt gällande riktlinjer för en arbetstagares ersättning är en MSA lämplig om skadelidande faller i en av följande två kategorier:

1. Skadelidandet är för närvarande en Medicare-mottagare; eller,

2. Om skadelidande har en “rimlig förväntan” av Medicare inskrivning inom 30 månader efter avvecklingsdagen. Exempel på dem som har en “rimlig förväntan” är de som har kvalificerat sig för SSDI-förmåner eller har avvisats men vädjar till det beslutet. Det inkluderar också de individer som är 62 år och 6 månader gamla (dvs. kan vara berättigad till Medicare baserat på hans/hennes ålder inom 30 månader)

för personskadeanspråk, när ärendet löser sig, flyttas bördan för framtida medicinsk vård i samband med olyckan från försäkringsbolaget till Medicare. Medicare är alltid sekundärt till alla former av försäkringar och en lösning för en personskada fall etablerar definitivt en primär betalare. Följaktligen kan bördan av framtida skada relaterad medicinsk vård inte flyttas till Medicare enligt Medicare Secondary Payer Act. Förutsatt att ett skadelidande faller i en av de två kategorierna ovan, skadelidande kan behöva upprätta en MSA. Om Medicares framtida intressen inte skyddas kan ett skadeoffer förlora Medicare-täckning för all framtida skaderelaterad vård.

Vem bestämmer mängden Medicare avsatt?

ett professionellt företag som MSA Settlement Solutions eller en MSA-expert, som specialiserat sig på tilldelningar, undersöker medicinska journaler och ger rekommendationer baserade på den mängd vård som omfattas av Medicare. Den professionella som anställts för att utföra tilldelningen bestämmer hur mycket av skadeofferets framtida sjukvård som omfattas av Medicare och multiplicerar sedan det med den återstående livslängden för att bestämma den föreslagna mängden av avsättningen. Medicare accepterar inte nödvändigtvis bara tilldelningsrekommendationen. Om en MSA skickas till CMS för granskning/godkännande kan Medicare kräva mer eller mindre att avsättas än det belopp som föreslås i MSA-tilldelningen.

om en Medicare avsatt allokering är förberedd, måste den skickas till CMS för godkännande?

Nej. Återigen måste vi titta på arbetstagarens kompensationsriktlinjer eftersom ingen finns utanför comp. Det rekommenderas att CMS granskar tilldelningsbeloppet om avvecklingen uppfyller något av följande kriterier:

1. Om skadelidandet är en aktuell Medicare-mottagare och avvecklingsvärdet överstiger $25k

2. Om skadelidandet har en “rimlig förväntan” om Medicare-inskrivning inom 30 månader efter avvecklingsdagen och det totala avvecklingsbeloppet överstiger $250,000

även om CMS rekommenderar inlämning av tilldelningen om avvecklingen uppfyller dessa kriterier är det fortfarande en frivillig process i både arbetstagarens ersättning och ansvarsuppgörelser. Om en skuld MSA tilldelning lämnas till CMS för godkännande, det finns ingen garanti CMS kommer att granska den. För närvarande finns det bara en handfull regionala kontor som granskar ansvarsuppsättningar. Oftare än sällan, ett brev tas emot tillbaka från CMS regional office anger,”vi är för närvarande inte granska ansvar Medicare Set Asides vid denna tidpunkt”. Det faktum att ett brev tas emot som anger CMS granskade inte tilldelningsbeloppet skapar inte en säker hamn för någon av parterna.

Hur finansieras Medicare avsatt?

avsättningen kan finansieras med ett enda engångsbelopp ur avvecklingsintäkterna eller med framtida periodiska betalningar med hjälp av en strukturerad avveckling. En enda engångsfinansiering gör avsättningen lättare att administrera, men innebär att mer av avvecklingsintäkterna måste avsättas än att använda ett periodiskt betalningsarrangemang. Finansiering med framtida periodiska betalningar via en strukturerad lösning är ett mycket mer kostnadseffektivt sätt att finansiera avsättningen. När en avsättning finansieras med en klumpsumma, så snart kontot är uttömt börjar Medicare betala för den skaderelaterade vården. Men när en avsättning finansieras med periodiska betalningar via en strukturerad avvecklingslivränta fungerar den ungefär som en årlig försäkringsavdragsgill.

varje år skulle den strukturerade avvecklingsbetalningen strömma in i avsättningen och när medlen är uttömda det året skulle Medicare börja betala för tjänster relaterade till arbetsskadorna. Om medlen inte alla spenderas under året den periodiska betalningen görs de föra över till nästa år. Således betalar Medicare bara när alla medel för ett visst år har uttömts. Om MSA finansieras med en strukturerad avvecklingslivränta, finansieras MSA också med ett engångsbelopp som kallas “fröpengar”. Detta är en kontantfördelning i förskott som ska användas för de första 1-2 års utgifter. Livränta betalningar normalt kommer att börja betala ett år från årsdagen av uppgörelsen.

Varför är en nominell ålder med en strukturerad lösning så viktig för finansieringen/kostnaden för MSA?

åldersgränser kan spara på kostnaden för den strukturerade avvecklings livränta och minska mängden av den avsatta. En nominell ålder är en förväntad livslängd justerad ålder som används för att beräkna kostnaden för en strukturerad lösning. Om en nominell ålder erhålls betyder det att livförsäkringsbolaget har beslutat att en persons livslängd är mindre än normalt på grund av deras medicinska tillstånd och därmed tillåter livränta att prissättas som om den personen var äldre. Förkortad livslängd innebär en lägre strukturerad avvecklingskostnad jämfört med en strukturerad avveckling prissatt med normal livslängd. Dessutom överväger CMS en minskning av livslängden när man bestämmer hur mycket som måste avsättas. Detta beror på att inställda sidor beräknas över återstående normal livslängd. Om livslängden är kortare måste mindre avsättas. Som bevis på minskad livslängd kommer CMS att titta på medianåldern som utfärdats av livförsäkringsbolagen som utfärdar åldersgränser. Därför kostar det inte bara mindre att finansiera en avsättning med en struktur utan det minskar också hur mycket som måste avsättas i första hand.

varför ska MSA finansieras med en strukturerad Avvecklingslivränta?

det finns kostnadsbesparingar genom att köpa en ström av fördelar idag som kommer att ge fördelar imorgon, särskilt om det finns en nominell ålder. Vad detta betyder är att mindre pengar måste avsättas när en struktur används för att finansiera avsättningen. Dessutom är ränta på fonderna i den strukturerade avvecklingen inte skattepliktig. Strukturen blir en skattefri, Kostnadsfri investering för att finansiera avsättningen. CMS godkänner rutinmässigt att set asides finansieras med strukturerade avvecklingsårräntor och nämner deras användning i sina memorandum.

kommer MSA också att skydda mot förlust av Medicaid-behörighet?

Nej. En MSA skyddar bara framtida Medicare-behörighet. Om en klient får Medicaid utöver Medicare, kan ett specialbehov (nedan kallat SNT) vara nödvändigt för att bevara Medicaid-behörighet. Om det är nödvändigt kan en hybrid MSA / SNT skapas för att hantera denna fråga.

om sökanden inte längre har rätt till Medicare, kan de ta ut pengar från MSA?

Nej. Sökanden har inte rätt att frigöra MSA-medlen om de förlorar Medicare-rätten. Medlen i MSA kan dock användas för medicinska kostnader som anges i MSA-avtalet tills Medicare-rätten återupprättas eller MSA är uttömd.

slutsats:

Medicare Set Asides blir allt vanligare i lösa arbetstagarens ersättning och skadeståndsanspråk. Det är viktigt att utbilda alla parter om varför de bör överväga att skydda Medicares framtida intressen. Alla parter bör vara mycket leery av MSA leverantörer som anger en formell MSA krävs alltid. Med detta sagt bör parterna vidta åtgärder för att avsätta ett rimligt belopp av avvecklingsintäkterna för att skydda Medicares framtida intressen i lämpligt fall. Om en advokat rekommenderar en uppsättning åt sidan och klienten vägrar att genomföra en, advokaten bör se till att dokumentera filen om denna fråga. Synergy kan ge advokater och advokatbyråer ett urval avstående formulär som indikerar att klienten hade skyldigheten att skydda Medicares framtida intressen förklarade för dem och de har avböjt möjligheten att upprätta en MSA.

Synergy erbjuder ett komplett utbud av Medicare sekundära betalare efterlevnad tjänster inklusive MSA anslag, MSA professionell administration och Medicare villkorlig betalning upplösning. Ta reda på mer genom att besöka www.msasettlementsolutions.com