förstå invasiv övervakning 1: indikationer

Detta är den första delen av en tvådelad enhet om invasiv övervakning, som syftar till att öka läsarnas förståelse för användningen av dessa metoder och för att minska förekomsten och effekten av associerade komplikationer. Denna del utforskar bakgrunden och indikationerna i förhållande till invasiv linjeinsättning.

i klinisk praxis vårdas patienter som behöver en högre eller mer intensiv vårdnivå i kritiska vårdmiljöer, såsom njur -, koronar -, högberoende eller intensivvårdsavdelningar.

på grund av ökande patientantal och brist på sängar i dessa miljöer används emellertid mer intensiva och invasiva övervakningsmetoder alltmer i allmänna avdelningar.

det finns två huvudalternativ tillgängliga för att underlätta mer exakt övervakning av patientens hemodynamiska status:
– via en central linje
– Via en arteriell linje (Woodrow, 2001).

medan en mängd invasiva linjer används i klinisk praxis idag, såsom dialyslinjer, Hickman-linjer och perifert införda centrala katetrar (PICC-linjer), kommer betoningen i denna enhet att placeras på centrala linjer och arteriella linjer.

centrala linjer
centrala linjer är en vanlig metod för invasiv övervakning för att kontinuerligt övervaka patienternas cirkulationsstatus.

det finns många olika indikationer för införandet av en central linje (Dougherty, 2000). Det bör dock alltid komma ihåg att det är ett invasivt förfarande och som sådant är förknippat med ett antal potentiella komplikationer (Woodrow, 2001). Dessa kommer att diskuteras närmare i del 2.

ofta fattas beslutet att infoga en central linje för att underlätta mer exakt och lyhörd övervakning. För patienter som är hemodynamiskt komprometterade och behöver stöd tillåter det en väg för att möjliggöra responsiv ersättning av cirkulerande volym i enlighet med det centrala venetrycket (CVP) och för att vägleda behandlingen där tydliga protokoll finns (Reuben et al, 2006).

trots att stora volymer vätska administreras, eller i vissa kliniska tillstånd såsom sepsis, kan ett antal patienter behöva inotrop eller vasopressorstöd. Flera av dessa läkemedel rekommenderas inte för administrering via en perifer venös linje, vilket innebär att central åtkomst är nödvändig.

som tidigare nämnts kräver patienter med högt beroende noggrann övervakning av deras blodvärden. För dem som behöver ofta venösa blodprover tas, kan en central linje krävas eftersom de perifera alternativen snabbt kan bli. Central åtkomst gör det möjligt för sjuksköterskor att få ett venöst gasprov för att etablera vävnadssyresättning och perfusion, vilket alltmer används vid hantering av patienter med sepsis.

en annan anledning till införandet av en central linje är administreringen av parenteral näring. Binnekade et al (2005) hävdade att om möjligt enteral utfodring bör antas eftersom detta medför en lägre risk för komplikationer. Under det senaste decenniet har det skett en signifikant ökning av antalet patienter som matas enteralt, medan antalet patienter som får parenteral näring har minskat.

näring har framhävts de senaste åren som en viktig roll i patienternas återhämtning. Det administreras ibland parenteralt i intensivvård. Men som med invasiv övervakning utförs det nu i det allmänna avdelningsområdet.

andra patienter kan vara hemodynamiskt stabila men en central linje kan fortfarande behövas för att tillåta administrering av vesikantmaterial, såsom kemoterapi läkemedel. Områden som koronarvård och intensivvård använder också denna väg för att underlätta införandet av en pacinglinje och läkemedel som amiodaron och natriumbikarbonat (Resuscitation Council UK, 2005).

arteriella linjer
arteriella linjer skiljer sig från centrala linjer på flera sätt. Den mest uppenbara skillnaden är att kanyleringen är av en artär istället för en ven.

som med mittlinjeinsättning finns det tydliga indikationer för införande av arteriella linjer. Återigen bör det erkännas att detta är ett invasivt förfarande med potentiella komplikationer, av vilka många liknar de som är förknippade med centrala linjer.

de främsta orsakerna till införandet av en arteriell linje är att tillåta kontinuerlig arteriell blodtrycksövervakning och arteriell blodprovtagning, med arteriella BP-inspelningar som har större noggrannhet än de icke-invasiva metoderna för BP-inspelning (Woodrow, 2001).

det bör dock noteras att användarfel kan minimera nyttan av blodtrycksmätning. God praxis och övervägande av trenden med BP-inspelningar kommer att bidra till att maximal nytta uppnås från linjen. Även om risken för infektion inte är en kontraindikation för införande av en arteriell linje, bör den övervägas, särskilt hos komprometterade patienter.

arteriellt blodtryck är ett mått på trycket som utövas på artärernas väggar. Detta har en direkt effekt på perfusionen av både syresättning och tillförsel av näringsämnen till vävnaderna och avlägsnande av avfallsprodukter från dem.

vid tolkning av BP-avläsningar bör utövare komma ihåg att många variabler påverkar blodtrycket. Ålder, sjukdomsprocess och kliniskt tillstånd innebär att det finns variationer från patient till patient. Dessutom tenderar BP att stiga stadigt med åldrande.

när man agerar på ett BP-resultat bör patientens normala läsning alltid införlivas i beslutsprocessen, samtidigt som man tar hänsyn till alla mediciner som kan påverka inspelningarna (Watson, 2006).

arteriella linjer möjliggör direkt mätning via kanylen placerad i artären. En mängd olika arteriella platser kan användas för att uppnå denna inspelning.

insättning av centrala linjer
insättning av centrala linjer är inte alltid lämpligt för alla patienter. Det finns flera faktorer som skulle göra central linje insättning potentiellt farliga och andra som helt skulle utesluta användning av förfarandet.

patienter som lider av koagulopatier skulle riskera för kraftig blödning från insättning. Även om detta inte utesluter införande, bör försök göras för att korrigera koagulopati och den valda centrala venen bör vara lätt komprimerbar. Administrering av vitamin K eller färskfryst plasma kan hjälpa till att korrigera eventuella koagulopatier övergående för att möjliggöra införande av den centrala linjen.

för patienter som nyligen har fått en pacinglinje införd eller de som nyligen har haft intern venkanylering, bör insättning undvikas om möjligt.

det bör också undvikas hos patienter som har haft tyromegali eller tidigare nackkirurgi.

för det lilla antalet patienter som lider av superior vena caval compression syndrome är införandet av en central linje var som helst utom lårbenen kontraindicerad. Ibland kan lårbenen vara den valda vägen för patienter vars andningsfunktion äventyras och som därför inte kan läggas platt för införingsprocessen.

en rad platser är tillgängliga för införandet av den centrala linjen. De inre och yttre halsvenerna används ofta i klinisk praxis, liksom lårbenen och subklaven. Varje webbplats bär med sig sin egen speciella uppsättning risker och möjliga komplikationer.

Central linjeinsättning är inte alltid ett enkelt förfarande att genomföra och är svårare hos vissa patienter än hos andra. Till exempel kan förekomsten av fetma, förvirring eller anatomiska avvikelser göra införandet mer problematiskt.

utövare har ofta svårt att lokalisera artären eller identifiera de omgivande landmärkena. Ibland kan arteriell punktering uppstå som ett resultat av felaktig identifiering av platsen.

om detta inträffar bör fast tryck appliceras på platsen i 5-10 minuter tills platsen har slutat blöda helt. En ren förband bör appliceras över området och observeras för tecken på färgning, vilket kan indikera ytterligare blödning.

att hitta venen kan vara extremt svårt, särskilt hos patienter som är hypotensiva. För dessa patienter – och för att följa god praxis – bör ultraljudsskanning användas där det är tillgängligt eftersom detta gör det möjligt för utövaren att visualisera venen och detta underlättar en säkrare införingsprocess (NICE, 2002).

del 2 av denna enhet, som diskuterar potentiella komplikationer och deras omvårdnadshantering i klinisk praxis, kommer att publiceras i nästa veckas nummer.

—————–

indikationer för centrallinjeinsättning

– mätning av centralt venetryck
– tillhandahållande av inotropiskt stöd
– administrering av kemoterapi
– applicering av njurdialys och/eller filtrering
– administrering av vesikantläkemedel och / eller vätskor
– tillhandahållande av totalt parenteralt näringsstöd
– postoperativ övervakning av hemodynamisk status

källa: (Dougherty, 2000)

—————–

viktiga referenser

Binnekade. J. M. et al (2005) daglig enteral utfodringspraxis på ICU: uppnå mål och störande faktorer. Kritisk Vård; 19: 218-225.

Dougherty, L. (2000) centrala venösa åtkomstanordningar. Omvårdnad Standard; 14: 43, 45-49.

NICE (2002) Central venkateter – ultraljud Lokaliseringsanordningar.
London: trevligt.

Resuscitation Council UK (2005) avancerat livsstöd. London: RCUK.
www.resus.org.uk/pages/public.htm # crs

Reuben, A. D. et al (2006) tidig målriktad terapi. Emergency Medicine Journal; 23: 11, 828-832.

Watson, D. (2006) effekten av omvårdnadsbedömning på patientvård. Omvårdnad Gånger; 102: 6, 34-37.

Woodrow, P. (2001) intensivvård omvårdnad: en ram för praktik. London: Routledge.