sen infektion efter bröstförstoring med texturerad Silikongelfyllda implantat

Abstrakt

Bakgrund: infektion efter införande av en bröstprotes är en ovanlig men fruktad komplikation. Tidigare rapporterade infektionshastigheter varierar och inkluderar rekonstruktiva och kosmetiska patienter.

mål: Vi försökte definiera infektionshastigheten och presentationen av postoperativ infektion hos patienten med estetisk bröstförstoring.

metoder: en prospektiv analys genomfördes av 288 patienter som genomgick estetisk bröstförstoring med texturerat silikongelfyllda implantat mellan 1998 och 2002. Patienterna övervakades för kliniska fynd av infektion, och mikrobiologiska analyser utfördes för varje fall av infektion. “Tidig infektion” definierades som tecken och symtom på infektion som börjar 20 dagar eller mindre efter operationen; “sen infektion” definierades som alla fall med en början mer än 20 dagar efter operationen. Behandlingen klassificerades endast som antibiotikabehandling, konservativ kirurgisk ingrepp (med eller utan implantatbergning) eller implantatutplantering och ersättning.

resultat: tidiga infektiösa komplikationer inträffade hos 6 av 288 kvinnor (2, 08%). Sena infektionskomplikationer inträffade hos 10 av 288 kvinnor (3,47%). Sen infektion inträffade oftare och var allvarligare än tidig infektion (P < .05). För den sena infektionsgruppen var längden på infektionstiden mellan 20 och 280 dagar (i genomsnitt 82 dagar). Längden på infektion visade sig vara bimodal och organismrelaterad. Gruppen av infektioner orsakade av Enterobacter-arter hade en signifikant längre starttid (P < .05) än gruppen orsakad av Staphylococcus aureus.

slutsatser: det finns starka bevis för att sena infektioner kan förekomma hos patienter som har genomgått estetisk bröstförstoring med texturerat silikongelfyllda implantat. Ytterligare studier behövs för att avgöra om liknande sena infektionshastigheter påverkar patienter med estetisk bröstförstoring som får saltfyllda implantat.

bröstförstoring är en av de vanligaste procedurerna inom plastikkirurgi. Cirka 334 000 augmentation mammaplasties utfördes 2004 bara i USA.1 även om kapselkontraktur och implantatfel är de vanligaste komplikationerna efter denna procedur, är infektion kanske den mest fruktade. Dessutom har vissa utredare som har försökt belysa orsakerna till kapselkontraktur relaterat det till låggradig postoperativ infektion.2

förekomsten av infektion efter bröstförstoring och rekonstruktion med implantat varierar från 1% till 24%.3-7 det finns flera rapporter i litteraturen om implantatrelaterad infektion, men de flesta av dessa har inte tydligt differentierat estetisk bröstförstoring från bröstrekonstruktionsförfaranden. De utredare som försökte skilja mellan estetiska och rekonstruktiva procedurer rapporterade en infektionshastighet på cirka 3%.8,9 ingen tidigare studie har fokuserat enbart på infektionshastigheterna efter bröstförstoring hos den friska kosmetiska patienten. Skillnaden är kliniskt signifikant eftersom många rekonstruktiva patienter har riskfaktorer för infektion som kanske inte gäller den estetiska patienten, såsom strålbehandling, ålder, tumörstadium, tidigare kemoterapi och tidpunkt för rekonstruktiv kirurgi.2 tidiga studier tyder på att risken för infektion efter subkutan mastektomi var 8,9%.9

patienter som genomgår rekonstruktiv kirurgi kan vara mer benägna att acceptera risken för komplikationer än de som genomgår estetisk kirurgi och kan vara mer accepterande av antibiotikabehandling, ytterligare kirurgi eller vilken terapi som föreslås för att hantera komplikationer. Därför kan infektionshastigheter och deras behandling betraktas annorlunda i dessa två mycket distinkta grupper av patienter.

de tidigare studierna som behandlar infektionshastigheter efter bröstförstoring rapporterar också tecken och symtom på infektion som vanligtvis börjar mindre än 20 dagar efter operationen. I 25 års klinisk erfarenhet har seniorförfattaren funnit att i ett betydande antal fall började tecken och symtom på infektion mycket senare och krävde annan hantering än tidiga infektioner. En stor amerikansk Food and Drug Administration (FDA) rapport föreslog att silikongelfyllda implantat kan vara associerade med en senare början av infektionstecken än saltimplantat.4 Denna rapport specificerade emellertid inte egenskaperna hos infektion, skillnaderna i tid före infektionens början eller behandlingsresultatet i dessa fall. För att ta itu med frågor om uppkomsten och hanteringen av infektion efter estetisk bröstförstoring analyserades seniorförfattarens erfarenhet under de senaste 3 åren framåt.

patienter och metod

vår analys inkluderade 288 estetiska bröstförstoringsprocedurer utförda mellan 1999 och 2002 vid samma institution av seniorförfattaren. Patientens åldrar varierade från 17 till 54 år, med en medelålder på 28 år. Endast texturerade silikongelfyllda implantat användes, placerade antingen subglandulärt eller submuskulärt. Implantatstorlekar varierade från 135 cc till 350 cc och bestämdes preoperativt utan hjälp av en silikonstorlekstestare. Preoperativ antibiotikaprofylax med cefazolin användes i alla fall. I de flesta fall hanterade endast kirurgen implantatet före införandet.

alla patienter följdes i minst 2 år efter operationen. Patienterna undersöktes för kliniska fynd av infektion, inklusive cellulit, värme, svullnad med eller utan dränering eller systemiska tecken som feber och implantatexponering. För denna studie definierades ” tidig infektion “som tecken och symtom på infektion som började 20 dagar eller mindre postoperativt, och” sen infektion ” definierades som alla fall med senare debut. Fall av infektion klassificerades som ” mild “(erytem och svullnad utan purulent urladdning eller samling),” måttlig “(cellulit, purulent urladdning eller samling med eller utan systemiska tecken på infektion) (Figur 1) eller” svår ” (implantatexponering) (Figur 2). Diagnosen av infektion ställdes alltid av kirurgen och följdes av rutinmässig mikrobiologisk odling av dränering eller sår före administrering av antibiotika. Kliniska parametrar korrelerades med mikrobiologiska fynd. Alla andra plastikkirurgiska ingrepp infektionshastigheter på detta sjukhus var lika med eller under de som rapporterats i de senaste internationella undersökningarna.

behandlingsstrategier var följande:

1. endast antibiotikabehandling.

2. konservativ kirurgi med implantatbergning (inklusive sårdebridering, saltlösning, curettage, kapsulektomi, implantatpositionsförändring och införande av ett nytt implantat vid tidpunkten för det kirurgiska ingreppet) plus antibiotikabehandling.

3. antibiotikabehandling plus explantation av enheten och försenad (4 till 6 månader) införande av ett nytt implantat.

valet av behandling baserades på klassificeringen av infektionen så tidigt eller sent och som mild, måttlig eller svår.

resultat

tidiga infektiösa komplikationer inträffade hos 6 av de 288 kvinnorna (2,08%) och var associerade med 6 av de 560 implantaten (1,07%) (Tabell 1). I 4 av dessa fall (67%) klassificerades infektionen som mild. I de andra 2 fallen var infektionen måttlig. I båda måttliga fallen var cellulit närvarande, med svullnad och serös urladdning. Ingen kroppskärntemperatur högre än 38 C (100,4 F) eller leukocytos (blodcellsantal större än 10 000/mm3) dokumenterades. Tiden till infektionens början var mellan 8 och 20 dagar (i genomsnitt 14 dagar). Alla fall behandlades med empirisk antibiotikabehandling och svarade med upplösning av den kliniska infektionen inom 4 till 8 dagar. Ingen av de tidiga infektiösa komplikationerna krävde kirurgisk behandling, även om sen ärruppsättning utfördes hos 2 patienter.

sena infektiösa komplikationer inträffade hos 10 av 288 kvinnor (3, 47%) och var associerade med 10 av 560 implantat (1, 78%). Infektion klassificerades som mild i 2 av dessa fall (20%), måttlig i 4 fall (40%) och svår i 4 fall (40%) (Tabell 2). Hos patienter med milda infektioner var erytem och svullnad närvarande utan purulent urladdning. Hos de med måttliga infektioner var cellulit närvarande med svullnad-med serös urladdning i 2 fall och med purulent urladdning i de andra 2 Fallen. Hos de 4 patienterna med svåra infektioner var purulent urladdning närvarande, med implantatexponering. Ingen kroppstemperatur högre än 38 C (100 F) eller leukocytos (blodcellsantal högre än 10 000/mm3) dokumenterades, även i de svåra fallen. Tiden till infektionens början var mellan 20 och 180 dagar (i genomsnitt 82 dagar) (Figur 3). Odlade bakterier inkluderade Staphylococcus aureus coagulas hos 5 patienter (50%) och Enterobacter-arter hos 5 patienter (50%). Infektionsuppkomsten var bimodal och organismrelaterad. Den genomsnittliga tiden till infektionsdebut för infektioner orsakade av Enterobacter-arter var 105 dagar, vilket var signifikant längre (P < 0,05) än genomsnittet 31 dagar till infektionsdebut för S aureus-infektioner.

alla patienter med sena infektionskomplikationer fick initialt antibiotikabehandling, vilket resulterade i en partiell nedläggning av tecken och symtom på infektion men misslyckades med att uppnå ett fullständigt svar. Följaktligen krävdes kirurgisk ingrepp i alla dessa fall. Patienter med milda eller måttliga infektioner (60%) fick konservativ kirurgisk behandling med implantatbergning (inklusive sårdebridering, saltlösning, kapsulektomi, implantatpositionsförändring och införande av ett nytt implantat vid tidpunkten för det kirurgiska ingreppet), plus antibiotikabehandling. Patienter med svåra infektioner genomgick implantatutplantering plus antibiotikabehandling, följt av införande av ett nytt implantat efter 4 till 6 månader. Räddningsgraden efter sen infektion var 60%, jämfört med en 100% räddningshastighet efter tidig infektion. Alla behandlade fall var infektionsfria efter 4 månaders uppföljning och hade goda estetiska resultat trots infektionens svårighetsgrad.

diskussion

bröstförstoring med implantat är en av de mest populära estetiska kirurgiska ingrepp. Silikongelfyllda implantat introducerades av Cronin och Gerow 1962.10 för närvarande är de de vanligaste implantaten över hela världen (särskilt i Brasilien och Europa), även om deras användning i USA är begränsad enligt FDA: s riktlinjer.

flera komplikationer har associerats med augmentation mammaplasty, varav infektion är kanske den mest fruktade. Pajkos och colleagues2 rapporterade att närvaron av koagulasnegativa stafylokocker var signifikant associerad med kapselkontraktur efter bröstförstoring. Även om andra utredare11 inte bekräftade denna förening, fortsätter en låggradig infektion att vara en möjlig patogenes för fibrös kapselkontraktur efter förstärkning mammaplasti. I vår studie utvecklades inte kapselkontraktur hos någon av patienterna med infektion genom slutet av uppföljningen.

infektionsfrekvensen efter augmentation mammaplasti har rapporterats variera mellan 1% och 24 %.3-7 nästan alla serier med rapporterade infektionshastigheter inkluderade en heterogen grupp estetiska och rekonstruktiva patienter. I vår studie var förekomsten av tidig infektion efter estetisk förstärkning mammaplasty med texturerad silikongelfyllda implantat 2.08%. Denna hastighet är i linje med US Centers for Disease Control National nosokomial Infection Surveillance (NNIS) – rapportens påstående att ren kirurgi kan förväntas ha en infektionshastighet på cirka 1,5%. Användningen av en utländsk enhet, såsom ett silikonimplantat, kan öka denna hastighet.

flera åtgärder har förespråkats som ett sätt att minska infektionshastigheten vid mammaplastiska procedurer, inklusive byte till tidigare oanvända Handskar för att hantera enheten och postoperativ antibiotikabehandling, men ingen har visat sig minska infektionsfrekvensen. Antibiotikabevattning användes inte under denna studie. Ingen tidigare studie har visat att antibiotikabevattning minskar infektionshastigheten efter bröstförstoring. Klinisk erfarenhet tyder på att universella åtgärder, såsom minimal hantering av vävnader för att undvika ischemi och trauma och administrering av profylaktiska antibiotika, fortfarande är grundpelarna för infektionsprofylax.

huvudmålet med denna studie var att bestämma förekomsten av sen infektion efter augmentation mammaplasty. 20-dagars avstängningspunkt användes för att definiera sen infektion eftersom sjukhusprotokollet ber patienter att återvända för utvärdering vid 1 vecka, 20 dagar och 3 månader efter proceduren. Studien visade att sen infektion inträffade i 3.47% av patienterna, en signifikant högre incidens än tidig infektion. Sen infektion visade sig också vara svårare i sin presentation än tidig infektion. Det var svårare att behandla och svarade endast delvis på antibiotikabehandling.

odlade bakterier med sen infektion inkluderade Enterobacter-arter och s aureus. Enterobacter är en gramnegativ stav. Enterobacter-arter, särskilt e cloacae och e aerogenes, är viktiga nosokomiala patogener som är ansvariga för en mängd olika infektioner. Infektionskällan kan vara endogen (via kolonisering av huden, mag-tarmkanalen eller urinvägarna) eller exogen (som härrör från dessa bakteriers allestädes närvarande natur). Enterobacter-arter var också bland de vanligaste patogenerna för kirurgiska infektioner, vilket rapporterades i nnis-rapporten som täcker oktober 1986 till April 1997. Dessa patogener kan orsaka sjukdom i praktiskt taget alla kroppsutrymmen. Användning av utländska enheter, såsom intravenösa katetrar, har associerats med Enterobacter-arter infektioner. På samma sätt kan närvaron av ett bröstimplantat vara den predisponerande faktorn för infektion i våra Fall.

infektioner som inträffar efter den tidiga postoperativa perioden orsakas av mikrober som får inträde via andra vägar än de som introduceras under operationen eller av mikrober med låg virulens. Andra vägar för mikrobiell inträde har studerats och är huvudsakligen nosokomiala. I fall av förstärkning med saltimplantat (används inte i denna studie) kan saltlösningens instillation och diffusion genom implantatskalet också vara orsakande och har tidigare studerats.12-14 nosokomial introduktion kan bero på övergående bakteriemi orsakad av infektion i någon region i kroppen, inklusive hud, genitourinary och gastrointestinala områden eller luftvägar. Huruvida de sena infektionerna som observerades i vår studie var sekundära till mikrobfrö av sådan övergående bakteriemi är inte klart. En sådan infektion kommer emellertid sannolikt att uppstå. Följaktligen kan kunskap om någon infektion före operation, såsom urinvägsinfektion eller gastroenterit, vara användbar vid val av det mest lämpliga empiriska antibiotikumet. Tandprocedurer kan också orsaka bakteriemi och bröstimplantatinfektion.15 hos våra patienter fanns inga symtomatiska infektioner i någon region i kroppen eller tandprocedurer som genomfördes mellan operationsdagen och dagen för sen infektion.

en annan orsak till sen infektion kan vara patogener med låg virulens som var närvarande vid operationen men tog lång tid att visa tecken och symtom. Mikroberna som orsakar denna typ av lågvirulensinfektion är vanligtvis från Mycobacterium-arten. Clegg et al16 först beskrivna fall av sen infektion orsakad av m fortuitum, men dessa patogener orsakar vanligtvis inte symtom förrän minst ett år efter operationen. Många andra har bekräftat dessa resultat.16-19 i vår studie hittades inga mykobakterier. Patogenerna som finns i vår studie uppvisar inte denna typ av beteende. Staphylococci uppträder klassiskt aggressivt och producerar sprudlande symtom på infektion. Yii och Khoo20 associerade stafylokockinfektion med en sämre implantatbesparingshastighet. I vår sena infektionsgrupp visade Enterobacter-artinfektionen en signifikant större tid till början än stafylokocker, vilket överensstämmer med den mer aggressiva profilen av s aureus. Det är inte klart om detta mönster av sen infektion är vanligare hos patienter som fick silikongelfyllda implantat jämfört med dem som fick saltlösningsfyllda implantat, vilket föreslagits av FDA–rapporten.4 andra faktorer, såsom en försenad sårläkning, kan också påverka förekomsten av infektion.

ett annat viktigt resultat av denna studie var behovet av operation som den definitiva behandlingen för alla fall av sena infektiösa komplikationer. Trots användningen av antibiogram sågs endast ett partiellt svar på empirisk antibiotikabehandling. Alla fall av sen infektion krävde kirurgisk ingrepp för att tömma bakterier, nekrotiska vävnader och toxiner; denna behandling skapade ett öppet sår som kunde stängas med anmärkningsvärt liten ärrbildning. Det var inte klart varför dessa sena infektioner var svårare att behandla, även om en hög räddningshastighet uppnåddes i båda grupperna.20,21 patienter fick orala antibiotika vid infektionens början och byttes till intravenösa (IV) antibiotika om inget svar observerades. Inget av de tidiga infektionsfallen krävde IV antibiotikabehandling. De allvarliga sena infektionsfallen krävde både IV-antibiotika och kirurgi. Valet av antibiotikumet styrdes av antibiogrammet och den lokala bakteriefloran.

slutsats

en grupp patienter utvecklade infektion som kännetecknades av sen början av tecken och symtom efter estetisk bröstförstoring med texturerat silikongelfyllda implantat. Förekomsten av sen infektion var högre än förekomsten av tidig infektion. Kirurgisk ingrepp krävdes oftare för att behandla sen infektion än tidig infektion, även om goda kosmetiska resultat och höga implantatbesparingshastigheter erhölls för båda patientgrupperna. Ytterligare studier behövs för att bekräfta om liknande infektionshastigheter förekommer i kosmetiska bröstförstoringsprocedurer med saltfyllda implantat.