Violent Schoolyard Scribbles: Hur kan lärare, läkare och föräldrar berätta om ett barns skrämmande ritningar är en anledning till oro?

©2014

av Laura Prager, MD

inlagd i: grundskola, heta ämnen

ämnen: beteendeproblem

invånaren, Dr.G., anlände för en fyra timmars skift. En barnläkare under sitt andra träningsår var han mitt i en rotation som var utformad för att lära honom om psykiatriska problem hos barn. En eftermiddag i veckan gick han med i det första året (post-graduate year II) psykiatriska invånare i APS, i hopp om att det skulle finnas en patient under 18 år som behöver utvärdering så att han kunde få lite erfarenhet. Bland den långa listan av patienter på torr-radera ombord i det bakre rummet där läkarna satt ivrigt in information i datorer, dr.g läste att Gabriel var 8 år gammal, att han tydligen planerar att döda sin andra klass lärare, och att hans mor ville ha en anteckning för skolan. Han checkade in med den behandlande psykiateren och skrev sina initialer bredvid Gabriels namn på tavlan så att de andra invånarna skulle veta att han tog fallet.

8-åringar är roliga att intervjua, eftersom de flesta älskar att prata om sig själva. De är i allmänhet angelägna om att behaga, engagerade i att behärska nya färdigheter och jämföra sig med sina vänner. De är också snabba att insistera på att alla måste följa samma regler och klaga om reglerna inte är rättvisa. Problemet är att 8-åringar, trots sin vilja att prata fritt, berättar historier som kanske inte har något att göra med varför de är på akuten. Deras perspektiv på vad som har landat dem i denna situation är sällan detsamma som de vuxna som är oroliga för dem. Ett barn som säger att han ville dö när han var den sista som valts för golvhockey kan hjälpa oss att förstå att han känner sig illa om sin atletiska förmåga och/eller att han inte är omtyckt av sina kamrater. Ändå kunde vi inte förvänta oss att samma barn skulle beskriva sina långvariga förseningar i fin och grov motorisk utveckling, samordning och åldersanpassade sociala interaktioner-information som hjälper till att placera sin erfarenhet i gym i en annan ram. Barnets syn är viktig-men det är bara en pusselbit.

av dessa skäl är det ibland mer användbart att höra från en förälder eller annan vårdgivare innan du pratar en-mot-en med barnet. Men i det här fallet fanns det inget sätt att Dr.G kunde lämna Gabriel ensam i vad som verkade vara ett mer än otrevligt väntrum. Han tog tag i” Barnmallen”, som listade alla frågor han skulle ställa under en intervju av denna typ, blinkade sitt ID-märke vid säkerhetslåset inuti enheten, öppnade dörren till väntrummet och kallade barnets namn. Gabriel och hans mor följde honom genom den låsta dörren och in i ett intervjurum.

Intervjurummen är ganska små och obekväma, med jämnt smutsiga beige väggar och golv, två eller tre blå stolar och ett skrivbord bultat på väggen. Det finns inga krusiduller, inga mjuka kanter och inga färgglada bilder, bara den ljusa, oförlåtande bländningen av fluorescerande taklampor. Gabriel tog en stol, hans mor en annan, doktorn den tredje. Sedan började Dr. G. I början: namn, ålder, adress, Försäkringsbolag, vårdnadshavare. All denna information var naturligtvis redan lagrad någonstans i sjukhusdatabasen, men att ställa frågorna direkt har ibland lagt till fördelar. En utvärdering av akutrummet, för bättre eller sämre, har ett mål: disposition. För att vägleda patienten till nästa stopp måste du veta var han började. Liksom de brädspel, passande namnet ledsen eller problem (vilka barn i Gabriels åldersgrupp älskar att spela)—om du landar på fel torg måste du gå hela vägen tillbaka till början. Särskilt med barnpsykiatri kan geografi forma ödet. Det är inte bra att erkänna ett barn till ett sjukhus eller hänvisa honom till en klinik som ligger långt ifrån sitt hem. Familjemedlemmar kanske inte ens kan komma dit, än mindre delta aktivt i behandlingen. Om patienten har turen att bo i en stad med hög skattebas kommer det sannolikt att finnas fler tjänster tillgängliga, antingen inom skolmiljön eller från andra samhällsstödda resurser. Om han inte är, resurser kan vara omöjligt att komma med. Att veta var patienten kommer ifrån låter intervjuaren överväga alternativ för disposition samtidigt som han lär sig om problemet.

“mitt namn är Gabriel”, svarade Gabriel. “Jag bor i Revere.”

” Nej, det gör du inte, “interjected hans mor,” du bor i Winthrop. Vi har precis flyttat, ” förklarade hon ursäktande. “Han glömmer.”

Gabriel blinkade.

” var du tvungen att byta skola när du flyttade, Gabriel?”Dr. G. frågade honom.

” Nej.”Mamma svarade igen. “Jag bad honom särskilt tillstånd att fortsätta på samma skola som han har gått sedan han var i dagis, åtminstone fram till slutet av skolåret. Jag måste köra honom, men det är inte långt. Jag förstår bara inte vad som hände idag. Han har gjort så bra. Han brukade ha raserianfall i skolan hela tiden, men han har varit mycket, mycket bättre. Han har till och med en bra vän i sin klass i år. Jag tror inte att han har gjort något dåligt, inte riktigt. Vicepresidenten säger att han hotade Miss Manchester, men jag tror inte på det. Han är inte den typen av pojke. Han skulle inte skada någon. Han älskar att rita, “tillade hon som en eftertanke,” jag tror att det var hans ritningar som orsakade problemet.”

” kan du berätta vad som hände idag?”Dr. G. frågade Gabriel.

“jag ritade en dålig bild”, mumlade han och tittade ner på benen, som inte riktigt nådde golvet.

” vad var dåligt med det?”

” jag var arg på Fröken Manchester. Det var inte trevligt.”

” kan du visa det för mig?”

Gabriel började rasla runt i ryggsäcken.

” Varför var du så arg på henne?”

” det läste. Vi hade läst. Jag ska läsa om Clifford, men hon gav mig en kapitelbok.”

” Clifford den stora röda hunden?”Invånaren hade plötsligt kommit ihåg en tecknad film där en stor röd hund paraderar runt en stad som gör goda gärningar.

för första gången tittade Gabriel upp. Han log blyg mot Dr. G. ” Ja. Clifford. Jag gillar Clifford. Hon sa att jag var för gammal för Clifford, och jag borde läsa något annat.”

“Gabriel har en inlärningssvårighet”, sa hans mor. “Läsning är svårt för honom. Han får speciell hjälp. Hans vanliga lärare, fru S., arbetar med honom på läsning. Jag vet inte varför Miss Manchester inte kom ihåg det.”

” men jag trodde att Fröken Manchester var läraren?”Dr. G. frågade.

” hon är assistentläraren. Hon är väldigt ung, men hon fyller i för att Mrs S är ute och föder barn.”

Gabriel hoppade plötsligt ut ur stolen och började röra sig något mållöst runt i rummet. “Jag var arg”, sa han och hans ögon fylldes av tårar. “Jag ritade en bild. Jag var verkligen arg och så tänkte jag på att sticka Fröken Manchester med en kniv.”Han gick tillbaka till sin stol, räckte in i ryggsäcken och drog ut en skiva papper.

“här”, sa han och kastade ett papper i Dr G: s hand.

” jag ritade detta och Fröken Manchester blev verkligen upprörd. Hon började nästan gråta. Jag ville inte att hon skulle gråta. Jag var bara arg.”Tårar sprang ner pojkens kinder. Han sprang till sin mamma och gömde ansiktet på hennes axel. Hon lade armen om honom.

“han är inte en dålig pojke”, sa hon. “Han har aldrig skadat någon. Han kommer aldrig ens i slagsmål med de andra barnen. De gör ibland narr av honom, men han gör aldrig någonting.”

Dr G tittade på Gabriels mor och sedan på Gabriel.

” vad betyder Din bild?”Dr. G. frågade honom.

” jag var så arg att jag ville skada henne. Jag tog en stor kniv och skadade henne med den. Hon gråter.”

” så efter att Fröken Manchester blev upprörd, vad hände då?”

“jag ritade en annan bild,” mumlade han i sin mors axel.

” ritade du en annan bild? Får jag se den också?”

” jag ville inte skada Fröken Manchester. Jag var bara arg på henne.”Gabriel satte sig på golvet. “Det var bara en bild,” sa han efter lite.

” Var är den andra bilden?”

Gabriel drog ryggsäcken mot honom och började ta ut allt. Snart, mitt i hans skrynkliga papper, hittade han ett annat ark som han överlämnade till sin mamma.

“hon grät, så jag ritade det här,” sa han.

” såg Fröken Manchester den andra bilden?”frågade Dr. G.

“nej”, svarade Gabriel. “Hon sprang ut ur rummet innan jag kunde visa det för henne.”Han lutade sig framåt och lade huvudet i händerna.

” du förstår, “sade Mor,” jag sa till dig att Gabriel var ett bra barn.”

“Jag gillar Fröken Manchester”, sa han och lyfte upp huvudet för att titta på Dr.G. sedan tillade han, blyg, ” jag trodde att hon gillade mig också. Jag visste att jag hade gjort henne upprörd. Jag ville göra upp. Det är vad du gör, eller hur?”han frågade Dr. G.” Det var bara en bild. Jag skadade henne inte riktigt. Hon är min lärare. Jag vill inte skada henne. Ibland är hon snäll.”

* * *

skrämmande ritningar är katalysatorn för många barns akutbesök. Detta är post-Columbine, post-Virginia-Tech era, markerad av flera mycket publicerade och förödande skolskjutningar och, i Massachusetts, den ganska nyligen knivhuggande döden av en gymnasieelever i händerna på en annan. Lärare och administratörer är förståeligt rädda för att tolka våldsamma teckningar och dra slutsatser om sina elevers ideer eller fantasier, förmågor eller avsikter. Medan det vanligtvis är tonåringar som ritar grafiska bilder av nedbrytning eller massförstörelse, hänvisas grundskolebarn ibland av liknande skäl. Det finns få, om några, bevis för att barns våldsamma ritningar ger upphov till våldsamma handlingar, men det faktum kan vara svårt att komma ihåg när man står inför dessa dramatiska och ibland blodiga bilder. Skoladministratörer och till och med erfarna terapeuter kräver ofta en akutpsykiatrisk utvärdering när de konfronteras med sina elevers eller patienters uttryckliga eller kraftfulla ritningar.

inte alla barn skickas direkt till ED från skolan med frågan ” säkert att återvända?”stämplat på deras registreringspaket kommer med svaret på den frågan skissad på anteckningsbokspapper i svartvitt. Ritningar är vanligtvis bara en inträdesbiljett; de måste förstås i samband med barnets utvecklingsstadium och sociala miljö. Efter att Dr G träffade Gabriel och hans mor talade han med den behandlande psykiateren och kallade sedan vice rektor för att prata om vad som hade hänt och hur han kunde hjälpa lärare och elev att reparera sina staket. Lyckligtvis var Gabriel bara en 8-årig med inlärningssvårigheter, kanske något mindre mogen än många av hans andra klassens klasskamrater, som var generad att han läste mindre bra än andra medlemmar i sin klass. När hans lärare skämde honom blev han upprörd och arg och ritade en bild för att uttrycka sina känslor. Men Gabriel hade styrkor; han hade förmågan att hantera dessa känslor genom att rita bilder—inte genom att kasta ett raserianfall, eller springa ut ur klassrummet eller skada sig själv eller någon annan. Han hade också ett samvete, ett utvecklande super-ego, och han visste att hans bild skulle skada hans lärares känslor. För att gottgöra, han snabbt drog en annan för att visa att, trots att han var arg, han fortfarande älskade henne. Han hade upplevt intensiva och störande känslor: han ville både skada henne som han hade skadats, och att älska henne som han ville bli älskad. I ett försök att behärska sina känslor och hindra sig från att agera på ett sätt som han visste var förkastligt, ritade Gabriel en bild av sina fantasier, både de goda och de dåliga. Inte bara ritade han dem tydligt, han var villig att prata om dem när han frågades.

om bara alla barn i skolåldern som skickades till akutmottagningen direkt från skolan kunde berätta en historia som Gabriels, en där barns utveckling spelade ut i all sin härlighet precis framför våra ögon. Frågan om Gabriel var säker att återvända till skolan var lätt att svara. För många barn är det inte. Gabriels ritningar var inte problemet, de var lösningen. Hans mor och senare hans andra lärare beskrev Gabriel som en söt pojke som gillades av sina klasskamrater; han brukade ha vredesutbrott när frustrerad och upprörd där han grät och ibland sög tummen, men han hade mognat under det senaste året, sällan blir upprörd i klassen trots hans pågående kamp med läsning. Han hade aldrig skadat någon tidigare, inte heller hade någon skadat honom; sannolikheten för att han skulle göra något farligt i sitt andra klass klassrum var låg.

skoladministratörer och lärare kräver ofta att en barnpsykiater skriver en anteckning som dokumenterar att ett barn som har uttryckt hotande uttalanden eller skrivna eller ritade läskiga berättelser eller bilder kan förbli “säkra” i skolan. Men en utvärdering av akutrummet fångar bara ett diskret ögonblick i tiden, ett tvärsnitt snarare än längsgående vy.

ingen psykiater, oavsett erfarenhet eller skicklighet, kan efter en intervju förutsäga en patients framtida handlingar, inte ens de hos en 8-årig med en förkärlek för ritning. Inget barn lämnar APS med en anteckning som garanterar att han kan vara säker i skolan; det finns inga garantier. I Gabriels fall, Dr. G. rekommenderas att läraren och vice rektor träffa Gabriel, lyssna på hela hans berättelse, och sedan göra en bedömning om huruvida de kunde välkomna honom tillbaka till klassen. Beslutet om huruvida Gabriel var” säker ” i andra klass vilade slutligen med skolan. Skulle Fröken Manchester, föremålet för hans ilska och beundran, fortsätta att oroa sig för att Gabriel skulle komma efter henne? Eller skulle hon kunna förstå de motstridiga, intensiva känslorna hos sin student och uppskatta dem som ett exempel på ett normalt utvecklingsstadium? Skulle hon vara villig att försöka arbeta med honom, kanske i samband med en skolsocialarbetare eller psykolog, för att hjälpa Gabriel att uttrycka sina känslor annorlunda? Låt oss hoppas det. Gabriel var verkligen ingen ängel, men han var inte heller en demon.

en version av detta inlägg uppträdde ursprungligen och skrevs av författaren (Prager) i The Daily Beast den 20 oktober 2013.

Laura Prager, M. D.

Laura M. Prager, M. D. är chef för Child Psychiatry Emergency Service vid Massachusetts General Hospital och biträdande professor i psykiatri vid Harvard Medical School. Hon är biträdande redaktör för Journal of the American Acad…

för att läsa hela bio klicka här.