lékařské zprávy

Wale

lékařský záznam je rozhodující pro obhajitelnost případu; občas to může být největší překážka. Primárním účelem lékařského záznamu je poskytnout úplný a přesný popis anamnézy pacienta. To zahrnuje zdravotní stavy, diagnózy, péči a léčbu, kterou poskytujete, a výsledky těchto ošetření. Dobře zdokumentovaný lékařský záznam odráží všechny klinicky relevantní aspekty zdraví pacienta a slouží jako efektivní komunikační prostředek.

lékařský záznam má také kritickou sekundární funkci: je to nejdůležitější důkaz v úspěšné obhajobě nároku na odpovědnost zdravotnického pracovníka. Soudní spor o zanedbání lékařské péče trvá v průměru pět let.1 většina lékařů si nemůže vzpomenout na konkrétní setkání pacientů před několika lety—proto je důležité mít přesnou, důkladnou a včasnou dokumentaci všech vašich setkání s pacienty.

dobrá lékařská dokumentace může pomoci zabránit soudnímu řízení. Váš obranný tým může být schopen vyvrátit tvrzení pacienta, pokud lékař důkladně a přesně zdokumentoval setkání pacienta.

dobrá lékařská dokumentace obsahuje, ale není omezena na, následující prvky:

1. Čitelné-pokud váš rukopis není čitelný, zvažte diktování poznámek.

2. Včasné-většina elektronických systémů lékařských záznamů dokumentuje datum a čas všech záznamů. Pokud stále používáte papírové záznamy, poznamenejte si datum a čas každého záznamu s doprovodným podpisem nebo iniciálem. Pro přesnější a důkladnější dokumentaci je nejlepší zmapovat setkání pacientů buď současně, nebo krátce po návštěvě.

3. Přesné-Zajistěte, aby vaše dokumentace přesně odrážela to, co se stalo během setkání s pacientem.

4. Chronologická-dokumentace je snadněji pochopitelná, pokud je sekvenční podle data a logická v procesu. SOAP (Subjektivní, objektivní, hodnocení, plán) formát, nebo něco podobného, je navržen při dokumentování setkání pacientů. Logický, jasný myšlenkový proces je přesvědčivým důkazem, který lze předložit porotě.

5. Důkladné-staré pořekadlo “pokud to není zdokumentováno, nestalo se” platí dodnes. Je náročné ukázat, že se něco stalo, pokud neexistuje žádná dokumentace na podporu tohoto tvrzení.

6. Konkrétní a objektivní-Vytvořte dokumentaci co nejkonkrétnější (např. pomocí skutečných měření spíše než deskriptorů, jako jsou “malé” nebo “velké” velikosti).

dodatky, opravy nebo dodatky mohou být v určitých situacích relevantní, ale změna lékařského záznamu se důrazně nedoporučuje. Zničí to vaši důvěryhodnost v očích poroty a zpochybní legitimitu celého grafu. Změny zahrnují úpravu přesných informací z podvodných nebo samoobslužných důvodů.

Chcete-li správně opravit psaný graf, udeřte na jeden řádek nesprávnými informacemi a nechte je čitelné. Poté proveďte opravu nebo přidání podle potřeby. Ujistěte se, že jste změnu ověřili časem a datem spolu s iniciálami nebo podpisem. V případě soudního sporu buďte připraveni být dotazováni na jakékoli změny provedené v tabulce pacienta-zejména pokud k nim došlo po podání dotyčného incidentu nebo žaloby.

dodržujte stejné zásady ověřování v elektronických záznamech; zvažte použití funkce “strike through” spíše než mazání informací. Provedení jakýchkoli oprav nebo doplnění lékařského záznamu po podání nároku nebo žaloby-nebo po obdržení oznámení může být podána žaloba nebo žaloba—se důrazně nedoporučuje. Tyto akce budou pravděpodobně považovány za samoobslužné a mohly by vážně podkopat vaši obranu.

– Jeremy Wale je licencovaný právník v Michiganu, kde pracuje jako poradce pro zdroje rizik pro ProAssurance.

• o
• poslední příspěvky

Následujte mě

Následujte mě

nejnovější příspěvky od Sally McMahon (Zobrazit vše)

• Hosparus zdraví zvyšuje $ 28 milionů v kampani-listopad 21, 2021
• Napište dopis nebo e-mail zákonodárce, pomoc Kentucky sestry-listopad 21, 2021
• Health Enterprises Network hostí diskusi o zdraví equity-listopad 21, 2021