Medisinske Nyheter
Wale
en medisinsk rekord er avgjørende for forsvarsevnen til en sak; noen ganger kan det være den største hindringen. Hovedformålet med en medisinsk rekord er å gi en fullstendig og nøyaktig beskrivelse av pasientens medisinske historie. Dette inkluderer medisinske tilstander, diagnoser, omsorg og behandling du gir, og resultater av slike behandlinger. En veldokumentert medisinsk rekord gjenspeiler alle klinisk relevante aspekter av pasientens helse og fungerer som et effektivt kommunikasjonsbil.
journalen har også en kritisk sekundær funksjon: det er det viktigste beviset i det vellykkede forsvaret av et medisinsk faglig ansvarskrav. I gjennomsnitt tar en medisinsk malpractice søksmål fem år å løse.1 de fleste leger kan ikke huske spesifikke pasientmøter fra flere år siden – så det er viktig å ha nøyaktig, grundig og rettidig dokumentasjon av alle pasientmøter.
God medisinsk rekorddokumentasjon kan bidra til å forhindre søksmål. Ditt forsvarsteam kan være i stand til å motbevise pasientens påstander hvis legen har grundig og nøyaktig dokumentert pasientens møte.
god medisinsk journaldokumentasjon inkluderer, men er ikke begrenset til, følgende elementer:
1. Leselig-hvis håndskriften din ikke er leselig, bør du vurdere å diktere notatene dine.
2. Timely – de fleste elektroniske journalsystemer dokumenterer dato og klokkeslett for alle oppføringer. Hvis du fortsatt bruker papirposter, må du notere datoen og klokkeslettet for hver oppføring, med tilhørende signatur eller initial. Det er best å kartlegge pasient møter enten samtidig eller kort tid etter besøket for mer nøyaktig og grundig dokumentasjon.
3. Nøyaktig-Sørg for at dokumentasjonen gjenspeiler nøyaktig hva som skjedde under et pasientmøte.
4. Kronologisk-Dokumentasjon er lettere forstått når den er sekvensiell etter dato og logisk i prosessen. SOAP (subjektiv, objektiv, vurdering, plan) format, eller noe lignende, er foreslått når dokumentere pasient møter. En logisk, klar tankeprosess er overbevisende bevis for å presentere for en jury.
5. Grundig-det gamle ordtaket” hvis det ikke er dokumentert, skjedde det ikke ” gjelder fortsatt i dag. Det er utfordrende å vise at noe skjedde hvis det ikke er noen dokumentasjon for å støtte den påstanden.
6. Spesifikk og objektiv-Gjør dokumentasjonen så spesifikk som mulig (f.eks. ved å bruke faktiske målinger i stedet for beskrivelser som “små” eller “store” i størrelse).
Tillegg, rettelser eller tillegg kan være relevante i visse situasjoner, men endring av en medisinsk rekord er sterkt motet. Det vil ødelegge din troverdighet i øynene til en jury og så tvil om legitimiteten av hele diagrammet. Endringer inkluderer å endre nøyaktig informasjon for falske eller selvbetjente grunner.
for å korrigere et skriftlig diagram, slå en enkelt linje gjennom feil informasjon, slik at den kan leses. Deretter gjør du korreksjonen eller tillegget etter behov. Pass på å godkjenne endringen med en tid og dato, sammen med initialene eller signaturen din. I tilfelle rettssaker, vær forberedt på å bli stilt spørsmål om eventuelle endringer i pasientens diagram—spesielt hvis de skjedde etter hendelsen i spørsmålet eller saken ble arkivert.
Følg de samme autentiseringsprinsippene i elektroniske poster; vurder å bruke en” streik gjennom ” – funksjon i stedet for å slette informasjon. Å gjøre noen rettelser eller tillegg til en medisinsk rekord etter at et krav eller søksmål er innlevert-eller etter å ha mottatt varsel et krav eller søksmål kan innleveres-frarådes sterkt— Disse handlingene vil trolig bli sett på som selvbetjente og kan alvorlig undergrave forsvaret ditt.
-Jeremy Wale er en lisensiert advokat I Michigan hvor han jobber Som Risikoressursrådgiver for ProAssurance.
- Om
- Siste Innlegg
Siste innlegg Av Sally McMahon (se alle)
- Hosparus Helse øker $28 millioner i kampanje-November 21, 2021
- Skriv et brev eller e-post din lovgiver, hjelp Kentucky sykepleiere-November 21, 2021
- Helseforetak Nettverk vert diskusjon om helse egenkapital-November 21, 2021
Leave a Reply