Medicinska nyheter
Wale
en medicinsk post är avgörande för försvaret av ett fall; ibland kan det vara det största hindret. Det primära syftet med en medicinsk post är att ge en fullständig och korrekt beskrivning av patientens medicinska historia. Detta inkluderar medicinska tillstånd, diagnoser, vård och behandling du tillhandahåller och resultat av sådana behandlingar. En väldokumenterad medicinsk post återspeglar alla kliniskt relevanta aspekter av patientens hälsa och fungerar som ett effektivt kommunikationsmedel.
journalen har också en kritisk sekundär funktion: det är det viktigaste beviset i det framgångsrika försvaret av ett medicinskt yrkesansvar. I genomsnitt tar en medicinsk felbehandling rättegång fem år att lösa.1 de flesta läkare kan inte komma ihåg specifika patientmöten från flera år sedan-så det är viktigt att ha korrekt, grundlig och snabb dokumentation av alla dina patientmöten.
bra journaldokumentation kan hjälpa till att förhindra en rättegång. Ditt försvarsteam kan kanske motbevisa patientens påståenden om läkaren noggrant och noggrant har dokumenterat patientmötet.
god medicinsk dokumentation innehåller, men är inte begränsad till, följande element:
1. Läsbar-om din handstil inte är läsbar, överväg att diktera dina anteckningar.
2. Tid – de flesta elektroniska journalsystem dokumenterar datum och tid för alla poster. Om du fortfarande använder pappersposter, notera datum och tid för varje post, med en medföljande signatur eller initial. Det är bäst att kartlägga patientmöten antingen samtidigt eller kort efter besöket för mer exakt och grundlig dokumentation.
3. Exakt-se till att din dokumentation korrekt återspeglar vad som inträffade under ett patientmöte.
4. Kronologisk-dokumentation är lättare att förstå när den är sekventiell efter datum och logisk i processen. SOAP-formatet (subjektivt, objektivt, bedömning, plan) eller något liknande föreslås när man dokumenterar patientmöten. En logisk, tydlig tankeprocess är övertygande bevis att presentera för en jury.
5. Grundlig – det gamla ordspråket” om det inte är dokumenterat, det hände inte ” gäller fortfarande idag. Det är utmanande att visa att något hände om det inte finns någon dokumentation som stöder det påståendet.
6. Specifik och objektiv-gör dokumentationen så specifik som möjligt (t.ex. med hjälp av faktiska mätningar snarare än deskriptorer som “små” eller “stora” i storlek).
tillägg, korrigeringar eller tillägg kan vara relevanta i vissa situationer, men att ändra en medicinsk post är starkt avskräckt. Det kommer att förstöra din trovärdighet i ögonen på en jury och tvivla på legitimiteten i hela diagrammet. Ändringar inkluderar att ändra korrekt information av bedrägliga eller egennyttiga skäl.
för att korrekt korrigera ett skriftligt diagram, slå en enda rad genom felaktig information och lämna den läsbar. Gör sedan korrigeringen eller tillägget efter behov. Var noga med att verifiera ändringen med en tid och datum, tillsammans med dina initialer eller signatur. I händelse av rättstvister, vara beredd att ifrågasättas om eventuella ändringar som gjorts i patientens diagram—särskilt om de inträffade efter händelsen i fråga eller kostym lämnades in.
följ samma autentiseringsprinciper i elektroniska register; överväg att använda en” strike through ” – funktion snarare än att radera information. Att göra några korrigeringar eller tillägg till en journal efter en fordran eller rättegång har lämnats in—eller efter att ha fått meddelande en fordran eller rättegång kan lämnas in—är starkt avskräckt. Dessa åtgärder kommer sannolikt att ses som självbetjäning och kan allvarligt undergräva ditt försvar.
-Jeremy Wale är en licensierad advokat i Michigan där han arbetar som Riskresursrådgivare för ProAssurance.
- om
- Senaste inlägg
Senaste inlägg av Sally McMahon (se alla)
- Hosparus Health höjer $28 miljoner i kampanj-November 21, 2021
- Skriv ett brev eller maila din lagstiftare, hjälp Kentucky sjuksköterskor – November 21, 2021
- Health Enterprises Network värd diskussion om hälsa equity-November 21, 2021
Leave a Reply