의료 뉴스
웨일
의료 기록은 케이스의 방어성에 매우 중요하다;때때로 그것은 가장 큰 장애물이 될 수 있습니다. 의료 기록의 주요 목적은 환자의 병력에 대한 완전하고 정확한 설명을 제공하는 것입니다. 여기에는 의학적 상태,진단,귀하가 제공하는 치료 및 치료,그러한 치료 결과가 포함됩니다. 잘 문서화 된 의료 기록은 환자의 건강의 모든 임상 관련 측면을 반영하고 효과적인 의사 소통 수단 역할을합니다.
의료 기록은 또한 중요한 보조 기능을 가지고:그것은 의료 전문 책임 청구의 성공적인 방어에 증거의 가장 중요한 부분입니다. 평균적으로 의료 과실 소송은 해결하는데 5 년이 걸립니다.1 대부분의 의사는 몇 년 전의 특정 환자 만남을 기억할 수 없으므로 모든 환자 만남을 정확하고 철저하고 적시에 문서화하는 것이 중요합니다.
좋은 의료 기록 문서는 소송을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다. 의사가 환자의 만남을 철저하고 정확하게 문서화 한 경우 방어 팀은 환자의 주장을 반증 할 수 있습니다.
우수한 의료 기록 문서에는 다음 요소가 포함되지만 이에 국한되지 않습니다.
1. 읽기-필기가 읽을 수없는 경우,메모를 지시하는 것이 좋습니다.
2. 적시-대부분의 전자 의료 기록 시스템은 모든 항목의 날짜와 시간을 문서화합니다. 여전히 종이 기록을 사용하는 경우 첨부 된 서명 또는 이니셜과 함께 각 항목의 날짜와 시간을 기록하십시오. 보다 정확하고 철저한 문서화를 위해 방문 직후 또는 방문 직후에 환자 만남을 도표화하는 것이 가장 좋습니다.
3. 정확한-당신의 문서가 정확하게 환자 만남 동안 발생한 반영 확인합니다.
4. 연대순-문서는 날짜별로 순차적이고 논리적 인 과정을 거치면 더 쉽게 이해할 수 있습니다. 비누(주관적,객관적,평가,계획)형식 또는 이와 유사한 것이 환자 만남을 문서화 할 때 제안됩니다. 논리적이고 명확한 사고 과정은 배심원에게 제시 할 강력한 증거입니다.
5. 철저한-오래된 격언”문서화되지 않으면 일어나지 않았다”는 오늘날에도 여전히 적용됩니다. 그 주장을 뒷받침 할 문서가 없다면 어떤 일이 일어 났는지 보여주는 것은 어렵습니다.
6. 구체적이고 객관적인-가능한 한 구체적으로 문서를 작성하십시오(예:”작은”또는”큰”크기와 같은 설명자가 아닌 실제 측정 사용).
특정 상황에서는 추가,수정 또는 추가가 적절할 수 있지만 의료 기록을 변경하는 것은 권장하지 않습니다. 그것은 전체 도표의 정당성에 배심원 그리고 던지기 의혹의 본 바로는 너의 신뢰성을 파괴할 것이다. 변경에는 사기 또는 이기적인 이유로 정확한 정보를 수정하는 것이 포함됩니다.
작성된 차트를 올바르게 수정하려면 잘못된 정보를 통해 한 줄을 쳐서 읽을 수 있도록하십시오. 그런 다음 필요에 따라 수정 또는 추가하십시오. 이니셜 또는 서명과 함께 시간 및 날짜로 변경 사항을 인증하십시오. 소송의 경우,환자의 차트에 대한 변경 사항에 대해 의문을 제기 할 준비-그들은 문제의 사건이나 소송이 제기 된 후 특히 발생한 경우.
전자 기록에서 동일한 인증 원칙을 준수하십시오. 청구 또는 소송이 제기 된 후—또는 청구 또는 소송이 제기 될 수있는 통지를받은 후-의료 기록에 대한 수정 또는 추가를하는 것은 강력히 권장되지 않습니다. 이러한 행동은 이기적인 것으로 간주 될 것이며 귀하의 방어를 심각하게 훼손 할 수 있습니다.
-제레미 웨일은 미시간 주에서 면허를 취득한 변호사로,보험사 리스크 자원 고문으로 일하고 있습니다.
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