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Eine Krankenakte ist entscheidend für die Verteidigungsfähigkeit eines Falles; gelegentlich kann es die größte Hürde sein. Der Hauptzweck einer Krankenakte besteht darin, eine vollständige und genaue Beschreibung der Krankengeschichte des Patienten bereitzustellen. Dazu gehören Erkrankungen, Diagnosen, die von Ihnen bereitgestellte Pflege und Behandlung sowie die Ergebnisse solcher Behandlungen. Eine gut dokumentierte Krankenakte spiegelt alle klinisch relevanten Aspekte der Gesundheit des Patienten wider und dient als effektives Kommunikationsmittel.

Die Krankenakte hat auch eine kritische Nebenfunktion: Sie ist das wichtigste Beweisstück bei der erfolgreichen Abwehr eines ärztlichen Berufshaftpflichtanspruchs. Im Durchschnitt dauert es fünf Jahre, bis eine Klage wegen Behandlungsfehlers beigelegt ist.1 Die meisten Ärzte können sich nicht an bestimmte Patientenbegegnungen von vor einigen Jahren erinnern – daher ist es wichtig, alle Ihre Patientenbegegnungen genau, gründlich und zeitnah zu dokumentieren.

Eine gute Dokumentation der Krankenakte kann helfen, eine Klage zu verhindern. Ihr Verteidigungsteam kann möglicherweise die Behauptungen eines Patienten widerlegen, wenn der Arzt die Begegnung mit dem Patienten gründlich und genau dokumentiert hat.

Eine gute Dokumentation der Krankenakte umfasst unter anderem die folgenden Elemente:

1. Lesbar – Wenn Ihre Handschrift nicht lesbar ist, sollten Sie Ihre Notizen diktieren.

2. Zeitnah – Die meisten elektronischen Patientenaktensysteme dokumentieren Datum und Uhrzeit aller Einträge. Wenn Sie immer noch Papierunterlagen verwenden, notieren Sie Datum und Uhrzeit jedes Eintrags mit einer begleitenden Unterschrift oder Initiale. Es ist am besten, Patientenbegegnungen entweder gleichzeitig oder kurz nach dem Besuch zu dokumentieren, um eine genauere und gründlichere Dokumentation zu erhalten.

3. Genau – Stellen Sie sicher, dass Ihre Dokumentation genau widerspiegelt, was während einer Patientenbegegnung aufgetreten ist.

4. Chronologisch – Dokumentation ist leichter zu verstehen, wenn sie nach Datum sequentiell und logisch im Prozess ist. Das SOAP-Format (subjective, objective, Assessment, plan) oder ähnliches wird bei der Dokumentation von Patientenbegegnungen vorgeschlagen. Ein logischer, klarer Denkprozess ist ein überzeugender Beweis, der einer Jury vorgelegt werden muss.

5. Gründlich – Das alte Sprichwort “Wenn es nicht dokumentiert ist, ist es nicht passiert” gilt auch heute noch. Es ist schwierig zu zeigen, dass etwas passiert ist, wenn es keine Dokumentation gibt, die diese Behauptung stützt.

6. Spezifisch und objektiv – Machen Sie die Dokumentation so spezifisch wie möglich (z. B. mit tatsächlichen Messungen anstelle von Deskriptoren wie “klein” oder “groß”).

Ergänzungen, Korrekturen oder Ergänzungen können in bestimmten Situationen relevant sein, es wird jedoch dringend davon abgeraten, eine Krankenakte zu ändern. Es wird Ihre Glaubwürdigkeit in den Augen einer Jury zerstören und Zweifel an der Legitimität des gesamten Diagramms aufkommen lassen. Änderungen umfassen die Änderung genauer Informationen aus betrügerischen oder eigennützigen Gründen.

Um ein geschriebenes Diagramm korrekt zu korrigieren, streichen Sie eine einzelne Zeile durch falsche Informationen und lassen Sie sie lesbar. Nehmen Sie dann die Korrektur oder Addition nach Bedarf vor. Stellen Sie sicher, dass Sie die Änderung mit Uhrzeit und Datum sowie Ihren Initialen oder Ihrer Unterschrift authentifizieren. Seien Sie im Falle eines Rechtsstreits darauf vorbereitet, über Änderungen an der Patientenkarte befragt zu werden — insbesondere, wenn diese nach Einreichung des betreffenden Vorfalls oder der Klage eingetreten sind.

Befolgen Sie die gleichen Authentifizierungsprinzipien in elektronischen Aufzeichnungen; Erwägen Sie die Verwendung einer “Durchstreichen” -Funktion, anstatt Informationen zu löschen. Es wird dringend davon abgeraten, Korrekturen oder Ergänzungen zu einer Krankenakte vorzunehmen, nachdem ein Anspruch oder eine Klage eingereicht wurde — oder nachdem eine Benachrichtigung erhalten wurde, dass ein Anspruch oder eine Klage eingereicht werden kann. Diese Handlungen werden wahrscheinlich als eigennützig angesehen und könnten Ihre Verteidigung ernsthaft untergraben.

-Jeremy Wale ist ein zugelassener Anwalt in Michigan, wo er als Risk Resource Advisor für ProAssurance arbeitet.

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