Notizie mediche
Wale
Una cartella clinica è cruciale per la difendibilità di un caso; occasionalmente può essere il più grande ostacolo. Lo scopo principale di una cartella clinica è quello di fornire una descrizione completa e accurata della storia medica del paziente. Ciò include le condizioni mediche, le diagnosi, la cura e il trattamento forniti e i risultati di tali trattamenti. Una cartella clinica ben documentata riflette tutti gli aspetti clinicamente rilevanti della salute del paziente e funge da efficace veicolo di comunicazione.
La cartella clinica ha anche una funzione secondaria critica: è la prova più importante nella difesa di successo di un reclamo di responsabilità professionale medica. In media, una causa per negligenza medica richiede cinque anni per risolvere.1 La maggior parte dei medici non può ricordare specifici incontri di pazienti di diversi anni fa, quindi è importante avere una documentazione accurata, completa e tempestiva di tutti gli incontri di pazienti.
Una buona documentazione della cartella clinica può aiutare a prevenire una causa. La tua squadra di difesa potrebbe essere in grado di confutare le affermazioni di un paziente se il medico ha documentato accuratamente e accuratamente l’incontro con il paziente.
La buona documentazione della cartella clinica include, ma non è limitata a, i seguenti elementi:
1. Leggibile – Se la scrittura a mano non è leggibile, prendere in considerazione dettare le note.
2. Tempestivo-La maggior parte dei sistemi di cartelle cliniche elettroniche documentano la data e l’ora di tutte le voci. Se si utilizzano ancora record cartacei, annotare la data e l’ora di ogni voce, con una firma o iniziale di accompagnamento. È meglio tracciare gli incontri dei pazienti contemporaneamente o poco dopo la visita per una documentazione più accurata e approfondita.
3. Accurate-Assicurarsi che la documentazione rifletta con precisione ciò che si è verificato durante un incontro con il paziente.
4. La documentazione cronologica è più facilmente comprensibile quando è sequenziale per data e logica nel processo. Il formato SOAP (soggettivo, obiettivo, valutazione, piano), o qualcosa di simile, è suggerito quando si documentano gli incontri dei pazienti. Un processo di pensiero logico e chiaro è una prova convincente da presentare a una giuria.
5. Approfondita-Il vecchio adagio “se non è documentato, non è successo” si applica ancora oggi. È difficile mostrare che qualcosa è successo se non c’è documentazione a supporto di tale affermazione.
6. Specifico e obiettivo: rendere la documentazione il più specifica possibile (ad esempio utilizzando misure reali piuttosto che descrittori come” piccoli “o” grandi”).
Aggiunte, correzioni o addendum possono essere pertinenti in determinate situazioni, ma alterare una cartella clinica è fortemente sconsigliato. Distruggerà la tua credibilità agli occhi di una giuria e metterà in dubbio la legittimità dell’intero grafico. Le modifiche includono la modifica di informazioni accurate per motivi fraudolenti o egoistici.
Per correggere correttamente un grafico scritto, colpire una singola riga attraverso informazioni errate, lasciandola leggibile. Quindi effettuare la correzione o l’aggiunta secondo necessità. Assicurati di autenticare la modifica con un’ora e una data, insieme alle tue iniziali o alla tua firma. In caso di contenzioso, essere pronti a essere interrogato su eventuali modifiche apportate al grafico del paziente—soprattutto se si sono verificati dopo l’incidente in questione o la causa è stata depositata.
Seguire gli stessi principi di autenticazione nei record elettronici; considerare l’utilizzo di una funzione “strike through” piuttosto che eliminare le informazioni. Apportare correzioni o aggiunte a una cartella clinica dopo che un reclamo o una causa è stata presentata—o dopo aver ricevuto notifica che un reclamo o una causa possono essere presentati-è fortemente scoraggiato. Queste azioni saranno probabilmente considerate egoistiche e potrebbero minare gravemente la tua difesa.
-Jeremy Wale è un avvocato autorizzato in Michigan dove lavora come consulente di risorse di rischio per ProAssurance.
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