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医療記録はケースの防御に不可欠であり、時にはそれが最大のハードルになることがあります。 医療記録の主な目的は、患者の病歴の完全かつ正確な説明を提供することです。 これには、病状、診断、提供するケアと治療、およびそのような治療の結果が含まれます。 十分に文書化された医療記録は、患者の健康の臨床的に関連するすべての側面を反映し、効果的なコミュニケーション手段として機能します。
医療記録はまた、重要な二次的な機能を持っています：それは医療専門家の責任請求の成功した防衛のための証拠の最も重要な部分です。 平均して、医療過誤訴訟は解決するのに5年かかります。1ほとんどの医師は数年前から特定の患者の出会いを思い出すことができないので、すべての患者の出会いの正確で徹底的でタイムリーなドキュメ
良好な医療記録文書は、訴訟を防ぐのに役立つかもしれません。 医師が患者との遭遇を徹底的かつ正確に文書化していれば、弁護チームは患者の主張を反証することができます。
良好な医療記録文書には、以下の要素が含まれますが、これに限定されません。
1。 読みやすい-あなたの手書きが読みやすいではない場合は、あなたのノートを口述を検討してください。
2. 時機を得た–ほとんどの電子医療記録システムはすべての記入項目の日時を文書化する。 まだ紙の記録を使用している場合は、各エントリの日付と時刻を、添付の署名またはイニシャルでメモしてください。 より正確で徹底した文書化のためには、患者の遭遇を同時にまたは訪問後すぐにグラフ化することが最善です。
3. 正確–あなたの文書は正確に患者の出会いの間に発生したものを反映していることを確認してください。
4. 時系列-文書は、日付ごとに連続しており、プロセス内で論理的である場合、より容易に理解されます。 患者の遭遇を文書化する際には、SOAP（主観的、客観的、評価、計画）形式、または同様のものが推奨されます。 論理的で明確な思考プロセスは、陪審員に提示する説得力のある証拠です。
5. 徹底的に-古い格言”それが文書化されていない場合、それは起こらなかった”は今日も適用されます。 その主張をサポートする文書がない場合、何かが起こったことを示すことは困難です。
6. 具体的かつ客観的–文書を可能な限り具体的にする（例えば、サイズが”小さい”または”大きい”などの記述子ではなく、実際の測定値を使用する）。
追加、修正、または補遺は特定の状況で適切な場合がありますが、医療記録を変更することは強くお勧めしません。 それは陪審員の目にあなたの信頼性を破壊し、チャート全体の正当性に疑問を投げかけるでしょう。 変更には、詐欺的または利己的な理由のために正確な情報を変更することが含まれます。
書かれたチャートを適切に修正するには、誤った情報に一本の線を打ち、読みやすいままにします。 次に、必要に応じて修正または追加を行います。 あなたのイニシャルや署名と一緒に、時刻と日付で変更を認証してください。 訴訟が発生した場合は、特に問題の事件または訴訟が提起された後に発生した場合、患者のチャートに加えられた変更について質問されるように準備
電子記録でも同様の認証原則に従ってください。情報を削除するのではなく、”strike through”機能を使用することを検討してください。 請求または訴訟が提起された後、または通知を受けた後に請求または訴訟が提起される可能性がある医療記録の修正または追加を行うことは強くお勧めしません。 これらの行動は、おそらく利己的と見なされ、あなたの防衛を深刻に損なう可能性があります。
-Jeremy Waleはミシガン州の認可された代理人であり、彼はProAssuranceのための危険資源の顧問として働く。
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