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Una historia clínica es crucial para la indefensión de un caso; ocasionalmente puede ser el mayor obstáculo. El propósito principal de un registro médico es proporcionar una descripción completa y precisa del historial médico del paciente. Esto incluye afecciones médicas, diagnósticos, la atención y el tratamiento que proporciona y los resultados de dichos tratamientos. Un registro médico bien documentado refleja todos los aspectos clínicamente relevantes de la salud del paciente y sirve como un vehículo de comunicación eficaz.

La historia clínica también tiene una función secundaria crítica: es la prueba más importante en la defensa exitosa de una reclamación de responsabilidad profesional médica. En promedio, una demanda por negligencia médica tarda cinco años en resolverse.1 La mayoría de los médicos no pueden recordar encuentros específicos con pacientes de hace varios años, por lo que es importante tener documentación precisa, exhaustiva y oportuna de todos sus encuentros con pacientes.

Una buena documentación de registros médicos puede ayudar a prevenir una demanda. Su equipo de defensa puede ser capaz de refutar las afirmaciones de un paciente si el médico ha documentado a fondo y con precisión el encuentro con el paciente.

La buena documentación de la historia clínica incluye, entre otros, los siguientes elementos:

1. Legible: Si su letra no es legible, considere dictar sus notas.

2. A tiempo: la mayoría de los sistemas de registros médicos electrónicos documentan la fecha y la hora de todas las entradas. Si todavía usa registros en papel, anote la fecha y hora de cada entrada, con una firma o inicial que la acompañe. Lo mejor es registrar los encuentros con los pacientes, ya sea al mismo tiempo o poco después de la visita, para obtener una documentación más precisa y completa.

3. Preciso: asegúrese de que su documentación refleje con precisión lo que ocurrió durante un encuentro con el paciente.

4. Cronológico-La documentación es más fácil de entender cuando es secuencial por fecha y lógica en proceso. El formato SOAP (subjetivo, objetivo, evaluación, plan), o algo similar, se sugiere al documentar encuentros con pacientes. Un proceso de pensamiento claro y lógico es una evidencia convincente para presentar a un jurado.

5. Minucioso: El viejo adagio” si no está documentado, no sucedió ” todavía se aplica hoy en día. Es difícil demostrar que algo sucedió si no hay documentación que respalde esa afirmación.

6. Específico y objetivo: Hacer que la documentación sea lo más específica posible (por ejemplo, utilizando mediciones reales en lugar de descriptores de tamaño “pequeño” o “grande”).

Las adiciones, correcciones o adiciones pueden ser pertinentes en ciertas situaciones, pero se recomienda encarecidamente alterar un registro médico. Destruirá su credibilidad a los ojos de un jurado y pondrá en duda la legitimidad de todo el gráfico. Las alteraciones incluyen la modificación de información precisa por razones fraudulentas o de interés personal.

Para corregir correctamente un gráfico escrito, marque una sola línea a través de información incorrecta, dejándola legible. Luego haga la corrección o adición según sea necesario. Asegúrese de autenticar el cambio con una fecha y hora, junto con sus iniciales o firma. En caso de litigio, prepárese para ser interrogado sobre cualquier cambio realizado en la historia clínica del paciente, especialmente si ocurrieron después del incidente en cuestión o se presentó la demanda.

Siga los mismos principios de autenticación en los registros electrónicos; considere usar una función de “tachado” en lugar de eliminar información. No se recomienda hacer correcciones o adiciones a un registro médico después de que se haya presentado una reclamación o demanda, o después de recibir la notificación, se puede presentar una reclamación o demanda. Estas acciones probablemente se verán como egoístas y podrían socavar gravemente su defensa.

-Jeremy Wale es un abogado con licencia en Michigan, donde trabaja como Asesor de Recursos de Riesgo para ProAssurance.

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