știri medicale

Wale

un dosar medical este crucial pentru vulnerabilitatea unui caz; ocazional poate fi cel mai mare obstacol. Scopul principal al unui dosar medical este de a oferi o descriere completă și exactă a istoricului medical al pacientului. Aceasta include afecțiuni medicale, diagnostice, îngrijirea și tratamentul pe care îl oferiți și rezultatele acestor tratamente. O fișă medicală bine documentată reflectă toate aspectele relevante din punct de vedere clinic ale sănătății pacientului și servește ca un vehicul eficient de comunicare.

dosarul medical are, de asemenea, o funcție secundară critică: este cea mai importantă dovadă în apărarea cu succes a unei cereri de răspundere profesională medicală. În medie, un proces de malpraxis medical durează cinci ani pentru a rezolva.1 majoritatea medicilor nu—și pot aminti întâlnirile specifice ale pacienților de acum câțiva ani-deci este important să aveți o documentație exactă, amănunțită și în timp util a tuturor întâlnirilor cu pacienții.

o bună documentație medicală poate ajuta la prevenirea unui proces. Echipa dvs. de apărare poate fi capabilă să respingă afirmațiile unui pacient dacă medicul a documentat temeinic și precis întâlnirea pacientului.

documentația medicală bună include, dar nu se limitează la, următoarele elemente:

1. Lizibil – dacă scrisul dvs. de mână nu este lizibil, luați în considerare dictarea notelor.

2. În timp util – cele mai multe sisteme electronice de înregistrare medicală documentează data și ora tuturor intrărilor. Dacă utilizați în continuare înregistrări pe hârtie, notați data și ora fiecărei înregistrări, cu o semnătură sau o inițială însoțitoare. Cel mai bine este să diagramați întâlnirile pacienților fie simultan, fie la scurt timp după vizită pentru o documentare mai precisă și mai amănunțită.

3. Precis-asigurați-vă că documentația dvs. reflectă cu exactitate ceea ce a avut loc în timpul unei întâlniri cu pacientul.

4. Cronologic-documentația este mai ușor de înțeles atunci când este secvențială după dată și logică în proces. Formatul SOAP (subiectiv, obiectiv, evaluare, plan) sau ceva similar este sugerat la documentarea întâlnirilor pacientului. Un proces logic și clar de gândire este o dovadă convingătoare de prezentat unui juriu.

5. Meticulos – vechea zicală” dacă nu este documentată, nu s-a întâmplat ” se aplică și astăzi. Este dificil să arăți că s-a întâmplat ceva dacă nu există documentație care să susțină această afirmație.

6. Specific și obiectiv – faceți documentația cât mai specifică posibil (de exemplu, folosind măsurători reale, mai degrabă decât descriptori, cum ar fi dimensiuni “mici” sau “mari”).

completările, corecțiile sau suplimentele pot fi pertinente în anumite situații, dar modificarea unui dosar medical este puternic descurajată. Vă va distruge credibilitatea în ochii unui juriu și va pune la îndoială legitimitatea întregii diagrame. Modificările includ modificarea informațiilor exacte din motive frauduloase sau de auto-servire.

pentru a corecta corect o diagramă scrisă, loviți o singură linie prin informații incorecte, lăsând-o lizibilă. Apoi efectuați corecția sau adăugarea după cum este necesar. Asigurați-vă că autentificați modificarea cu o oră și o dată, împreună cu inițialele sau semnătura dvs. În caz de litigiu, fiți pregătit să fiți interogat cu privire la orice modificări aduse graficului pacientului—mai ales dacă au avut loc după ce incidentul în cauză sau procesul a fost depus.

urmați aceleași principii de autentificare în înregistrările electronice; luați în considerare utilizarea unei funcții “strike through”, mai degrabă decât ștergerea informațiilor. Efectuarea oricăror corecții sau completări la un dosar medical după ce a fost depusă o cerere sau un proces—sau după primirea unei notificări, poate fi depusă o cerere sau un proces—este puternic descurajată. Aceste acțiuni vor fi probabil privite ca auto-servire și ar putea submina grav apărarea dumneavoastră.

-Jeremy Wale este un avocat licențiat în Michigan, unde lucrează ca un consilier de resurse de risc pentru ProAssurance.

• despre
• ultimele postări

Urmați-mă

Urmați-mă

ultimele postări de Sally McMahon (vezi toate)

• Hosparus Health ridică 28 de milioane de dolari în campanie-21 noiembrie 2021
• scrieți o scrisoare sau trimiteți un e-mail legiuitorului dvs., ajutați asistenții medicali din Kentucky – 21 noiembrie 2021
• Rețeaua întreprinderilor de sănătate găzduiește discuții privind echitatea în sănătate-noiembrie 21, 2021