Actualités médicales

Wale

Un dossier médical est crucial pour la défendabilité d’un cas; parfois, il peut être le plus grand obstacle. Le but premier d’un dossier médical est de fournir une description complète et précise des antécédents médicaux du patient. Cela inclut les conditions médicales, les diagnostics, les soins et les traitements que vous fournissez et les résultats de ces traitements. Un dossier médical bien documenté reflète tous les aspects cliniquement pertinents de la santé du patient et sert de véhicule de communication efficace.

Le dossier médical a également une fonction secondaire essentielle: il est la pièce de preuve la plus importante dans la défense réussie d’une réclamation en responsabilité professionnelle médicale. En moyenne, un procès pour faute professionnelle médicale prend cinq ans à résoudre.1 La plupart des médecins ne se souviennent pas de rencontres spécifiques avec des patients d’il y a plusieurs années — il est donc important d’avoir une documentation précise, approfondie et en temps opportun de toutes vos rencontres avec des patients.

Une bonne documentation du dossier médical peut aider à prévenir un procès. Votre équipe de défense peut être en mesure de réfuter les affirmations d’un patient si le médecin a documenté de manière approfondie et précise la rencontre avec le patient.

Une bonne documentation du dossier médical comprend, sans s’y limiter, les éléments suivants:

1. Lisible – Si votre écriture n’est pas lisible, pensez à dicter vos notes.

2. En temps opportun – La plupart des systèmes de dossiers médicaux électroniques documentent la date et l’heure de toutes les entrées. Si vous utilisez toujours des documents papier, notez la date et l’heure de chaque entrée, accompagnée d’une signature ou d’une initiale. Il est préférable de tracer les rencontres avec les patients en même temps ou peu de temps après la visite pour une documentation plus précise et approfondie.

3. Précis – Assurez-vous que votre documentation reflète fidèlement ce qui s’est produit lors d’une rencontre avec un patient.

4. La documentation chronologique est plus facile à comprendre lorsqu’elle est séquentielle par date et logique en cours. Le format SOAP (subjectif, objectif, évaluation, plan), ou quelque chose de similaire, est suggéré lors de la documentation des rencontres avec les patients. Un processus de réflexion logique et clair est une preuve convaincante à présenter à un jury.

5. Approfondi – Le vieil adage “si ce n’est pas documenté, cela ne s’est pas produit” s’applique toujours aujourd’hui. Il est difficile de montrer que quelque chose s’est passé s’il n’y a pas de documentation à l’appui de cette affirmation.

6. Spécifique et objectif – Rendre la documentation aussi spécifique que possible (par exemple en utilisant des mesures réelles plutôt que des descripteurs tels que “petit” ou “grand”).

Des ajouts, des corrections ou des ajouts peuvent être pertinents dans certaines situations, mais il est fortement déconseillé de modifier un dossier médical. Cela détruira votre crédibilité aux yeux d’un jury et jettera un doute sur la légitimité de l’ensemble du tableau. Les modifications comprennent la modification d’informations exactes pour des raisons frauduleuses ou égoïstes.

Pour corriger correctement un graphique écrit, parcourez une seule ligne à travers des informations incorrectes, en le laissant lisible. Ensuite, effectuez la correction ou l’ajout au besoin. Assurez-vous d’authentifier le changement avec une heure et une date, ainsi que vos initiales ou votre signature. En cas de litige, soyez prêt à être interrogé sur les modifications apportées au dossier du patient — surtout si elles sont survenues après l’incident en question ou le dépôt d’une poursuite.

Suivez les mêmes principes d’authentification dans les documents électroniques; envisagez d’utiliser une fonction de “suppression” plutôt que de supprimer des informations. Il est fortement déconseillé d’apporter des corrections ou des ajouts à un dossier médical après le dépôt d’une réclamation ou d’une poursuite — ou après avoir reçu un avis de dépôt d’une réclamation ou d’une poursuite —. Ces actions seront probablement considérées comme égoïstes et pourraient gravement compromettre votre défense.

– Jeremy Wale est un avocat agréé au Michigan où il travaille en tant que conseiller en ressources de risque pour ProAssurance.

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