Notícias Médicas

Wale

Um registro médico é crucial para o tipo de defesa de um caso; ocasionalmente pode ser o maior obstáculo. O objetivo principal de um registro médico é fornecer uma descrição completa e precisa do histórico médico do paciente. Isso inclui condições médicas, diagnósticos, cuidados e tratamento que você fornece e resultados de tais tratamentos. Um registro médico bem documentado reflete todos os aspectos clinicamente relevantes da saúde do paciente e serve como um veículo de comunicação eficaz.

o prontuário também tem uma função secundária crítica: é a evidência mais importante na defesa bem-sucedida de uma reivindicação de responsabilidade profissional médica. Em média, um processo por negligência médica leva cinco anos para ser resolvido.1 A maioria dos médicos não consegue se lembrar de Encontros específicos de pacientes de vários anos atrás-por isso é importante ter uma documentação precisa, completa e oportuna de todos os seus encontros com pacientes.

boa documentação de registro médico pode ajudar a prevenir uma ação judicial. Sua equipe de defesa pode ser capaz de refutar as afirmações de um paciente se o médico tiver documentado completa e precisamente o encontro com o paciente.

a boa documentação do registro médico inclui, mas não se limita a, os seguintes elementos:

1. Legível-Se sua caligrafia não for legível, considere ditar suas anotações.

2. Oportuna-a maioria dos sistemas eletrônicos de registros médicos documenta a data e a hora de todas as entradas. Se você ainda usar registros em papel, observe a data e a hora de cada entrada, com uma assinatura ou inicial que o acompanha. É melhor traçar os encontros dos pacientes simultaneamente ou logo após a visita para obter uma documentação mais precisa e completa.

3. Preciso-certifique-se de que sua documentação reflita com precisão o que ocorreu durante um encontro com o paciente.

4. Cronológico-a documentação é mais facilmente compreendida quando é sequencial por data e lógica em processo. O formato SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação, plano), ou algo semelhante, é sugerido ao documentar encontros com pacientes. Um processo de pensamento lógico e claro é uma evidência convincente para apresentar a um júri.

5. Completo – o velho ditado “Se não estiver documentado, não aconteceu” ainda se aplica hoje. É um desafio mostrar que algo aconteceu se não houver documentação para apoiar essa afirmação.

6. Específico e objetivo – tornar a documentação o mais específica possível (por exemplo, usando medições reais em vez de descritores como “pequeno” ou “grande” em tamanho).

adições, correções ou addendos podem ser pertinentes em certas situações, mas alterar um prontuário é fortemente desencorajado. Isso destruirá sua credibilidade aos olhos de um júri e lançará dúvidas sobre a legitimidade de todo o gráfico. As alterações incluem modificar informações precisas por motivos fraudulentos ou egoístas.

para corrigir corretamente um gráfico escrito, acerte uma única linha por meio de informações incorretas, deixando-a legível. Em seguida, faça a correção ou adição conforme necessário. Certifique-se de autenticar a alteração com uma hora e data, juntamente com suas iniciais ou assinatura. Em caso de litígio, esteja preparado para ser questionado sobre quaisquer alterações feitas no prontuário do paciente—especialmente se elas ocorreram após o incidente em questão ou processo foi arquivado.

siga os mesmos princípios de autenticação em registros eletrônicos; considere usar uma função “strike through” em vez de excluir informações. Fazer quaisquer correções ou acréscimos a um registro médico após uma reclamação ou ação judicial ter sido apresentada—ou após receber notificação, uma reclamação ou ação judicial pode ser movida—é fortemente desencorajado. Essas ações provavelmente serão vistas como auto-serviço e podem prejudicar gravemente sua defesa.

-Jeremy Wale é advogado licenciado em Michigan, onde trabalha como consultor de recursos de risco para a ProAssurance.

• Sobre
• Posts mais Recentes

Siga-me

Siga-me

postagens mais Recentes por Sally McMahon (ver todas)

• Hosparus de Saúde levanta $28 milhões em campanha – 21 de novembro de 2021
• Escreva uma carta ou e-mail o seu legislador, de ajuda Kentucky enfermeiros – 21 de novembro de 2021
• Saúde Empresas de hosts de Rede de discussão sobre a equidade em saúde – novembro de 21, 2021