Examen par les pairs

Un examen par les pairs (P2P) est une conversation téléphonique entre un médecin agréé BridgeSpan et le médecin ou un autre professionnel de la santé demandant une autorisation de couverture. Un P2P n’est pas un appel, pas une spécialité appariée et n’a pas pour but de renverser le refus. Le but est de mieux comprendre la raison du refus sur la base de nos politiques médicales.

Les discussions P2P ne peuvent avoir lieu qu’avant le dépôt d’un appel et uniquement pour les services refusés pour des raisons médicales ou d’enquête. Une discussion P2P ne peut être demandée que pour:

• Refus avant service
• Refus simultanés

• Refus après service dans lesquels le membre est responsable et nous avons émis une lettre de refus indiquant qu’un P2P est disponible. En savoir plus sur notre processus d’appel.

Pour s’assurer que le fournisseur a reçu la justification du refus et a été informé des critères utilisés pour l’examen, une discussion P2P doit être demandée:

• Après que le fournisseur a reçu la lettre de détermination et

• Dans les 15 jours civils suivant la date de la lettre de détermination

Pour demander une discussion P2P, veuillez contacter notre Centre de contact des fournisseurs.

Aucune information supplémentaire ne sera acceptée dans le cadre de la discussion. Si le fournisseur n’est pas d’accord avec notre décision ou a des informations supplémentaires à soumettre, le fournisseur peut faire appel en suivant le processus approprié.

Remarque: Tous les appels liés aux médicaments seront acheminés vers un pharmacien clinique BridgeSpan. S’il y a des questions auxquelles le pharmacien clinique n’est pas en mesure de répondre, le pharmacien clinique planifiera un appel avec un directeur médical BridgeSpan.