Revisión peer-to-peer

Una revisión peer-to-peer (P2P) es una conversación telefónica entre un médico con licencia de BridgeSpan y el médico u otro profesional de la salud que solicita autorización para la cobertura. Un P2P no es una apelación, no es compatible con la especialidad y no tiene la intención de anular la denegación. El propósito es comprender mejor la razón de la negación basada en nuestras políticas médicas.

Las discusiones P2P solo pueden ocurrir antes de que se haya presentado una apelación y solo para servicios que se niegan por necesidad médica o razones de investigación. Una discusión P2P solo se puede solicitar para:

• Denegaciones previas al servicio
• Denegaciones simultáneas

• Denegaciones posteriores al servicio en las que el miembro tiene responsabilidad y hemos emitido una carta de denegación que indica que hay disponible un P2P. Obtenga más información sobre nuestro proceso de apelación.

Para asegurarse de que el proveedor ha recibido la justificación de la denegación y ha sido informado de los criterios utilizados para la revisión, se debe solicitar una discusión P2P:

• Después de que el proveedor haya recibido la carta de determinación y

• Dentro de los 15 días calendario a partir de la fecha de la carta de determinación

Para solicitar una discusión P2P, comuníquese con nuestro Centro de Contacto para Proveedores.

No se aceptará información adicional como parte del debate. Si el proveedor no está de acuerdo con nuestra decisión o tiene información adicional que enviar, el proveedor puede presentar una apelación siguiendo el proceso apropiado.

Nota: Todas las llamadas relacionadas con medicamentos se enviarán a un farmacéutico clínico de BridgeSpan. Si hay preguntas que el farmacéutico clínico no puede responder, programará una llamada con un director médico de BridgeSpan.