Peer-to-peer review

een peer-to-peer (P2P) review is een telefoongesprek tussen een erkende Overbruggingsarts en de arts of andere beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die toestemming vraagt voor dekking. Een P2P is geen beroep, geen specialiteit afgestemd en niet bedoeld om de ontkenning omver te werpen. Het doel is om de reden voor de ontkenning verder te begrijpen op basis van ons medisch beleid.

P2P-discussies mogen alleen plaatsvinden voordat een beroep is ingesteld en alleen voor diensten die om medische redenen of om onderzoeksredenen worden geweigerd. Een P2P discussie kan alleen worden aangevraagd voor:

• weigeringen vóór de dienst
• gelijktijdige weigeringen

• weigeringen na de dienst waarbij het lid aansprakelijk is en we een weigeringsbrief hebben uitgegeven waarin wordt aangegeven dat een P2P beschikbaar is. Meer informatie over onze beroepsprocedure.

om ervoor te zorgen dat de aanbieder de weigeringsgrond heeft ontvangen en op de hoogte is gesteld van de criteria die voor de beoordeling zijn gebruikt, moet een P2P-discussie worden gevraagd.:

• nadat de aanbieder de determinatiebrief heeft ontvangen en

• binnen 15 kalenderdagen vanaf de datum van de determinatiebrief

om een P2P discussie aan te vragen, neem dan contact op met ons Provider Contact Center.

tijdens de discussie zullen geen aanvullende gegevens worden aanvaard. Als de aanbieder het niet eens is met onze beslissing of aanvullende informatie heeft om in te dienen, kan de aanbieder beroep aantekenen na de juiste procedure.

Noot: Alle medicatie-gerelateerde gesprekken worden doorgestuurd naar een BridgeSpan klinische apotheker. Als er vragen zijn die de klinische apotheker niet kan beantwoorden, zal de klinische apotheker een gesprek plannen met een medisch directeur van BridgeSpan.