Peer to peer review

en peer-to-peer (P2P) översyn är ett telefonsamtal mellan en licensierad BridgeSpan läkare och läkare eller annan sjukvårdspersonal begär tillstånd för täckning. En P2P är inte ett överklagande, inte specialitet matchas och inte avsedd att välta förnekandet. Syftet är att ytterligare förstå orsaken till förnekandet baserat på vår medicinska politik.

P2P-diskussioner får endast ske innan ett överklagande har lämnats in och endast för tjänster som nekas av medicinsk nödvändighet eller utredningsskäl. En P2P-diskussion kan endast begäras för:

• förnekanden före tjänst
• samtidiga förnekanden

• förnekanden efter tjänst där medlemmen har ansvar och vi har utfärdat ett denialbrev som indikerar att en P2P är tillgänglig. Läs mer om vår överklagandeprocess.

för att säkerställa att leverantören har fått avslaget och har informerats om de kriterier som används för granskningen måste en P2P-diskussion begäras:

• efter att leverantören har fått bestämningsbrevet och

• inom 15 kalenderdagar från dagen för bestämningsbrevet

för att begära en P2P-diskussion, vänligen kontakta vårt Leverantörskontaktcenter.

ingen ytterligare information kommer att accepteras som en del av diskussionen. Om leverantören inte håller med vårt beslut eller har ytterligare information att lämna, kan leverantören lämna in ett överklagande efter lämplig process.

notera: Alla läkemedelsrelaterade samtal kommer att dirigeras till en BridgeSpan klinisk apotekare. Om det finns frågor som den kliniska apotekaren inte kan svara, kommer den kliniska apotekaren att schemalägga ett samtal med en BridgeSpan medical director.